关格

    2．有水肿、淋证、癃闭等肾病病史。

    3．结合肾功能、B超、Cr等检查，有助于明确诊断。

    【鉴别诊断】

    1．走哺走哺主要指呕吐伴有大小便不通利为主症的一类疾病。往往先有大便不通，而后出现呕吐，呕吐物可以是胃内的饮食痰涎，也可带有胆汁和粪便，常伴有腹痛，最后出现小便不通，类似于关格。但走哺属实热证，其病位在肠。关格是先有小便不通，而后出现呕吐，病机是脾肾阴阳衰惫为本，湿浊毒邪内蕴为标，属本虚标实之病证，其病位主要在肾。故与关格有本质的区别。《医阶辨证·关格》说：“走哺，由于大便不通，浊气上冲，而饮食不得人；关格，由于阴阳之气倒置，上不得人，下不得出。”

    2．癃闭癃闭主要是指以排尿困难，全日总尿量明显减少，甚则小便闭塞不通，点滴全无为主症的一类病证。关格是小便不通和呕吐并见的一种病证。二者皆有小便不通，故需鉴别。癃闭一般无呕吐症状，而关格必有呕吐。不过癃闭可发展为关格，而关格并非都由癃闭发展而来，亦可由水肿、淋证发展而成。

    【辨证论治】

    辨证要点

    主要应分清本虚标实的主次，本虚主要是脾肾阴阳衰惫，标实主要是湿浊毒邪。若以本虚为主者，又应分清是脾肾阳虚还是肝肾阴虚；以标实为主者，应区分寒湿与湿热的不同。

    若由水肿发展而来，症见面色苍白或晦滞，倦怠乏力，畏寒怕冷，四肢不温，尿清，舌质淡胖，伴有齿印者，多偏脾肾阳虚；若由淋证发展而来，症见头晕眼花，肌肤干燥或抽筋，牙宣，鼻衄，肌衄，狂躁不安，舌质偏红而干燥，或花剥，脉细数者，多偏肝肾阴虚。阳虚易致湿浊毒邪从寒化，因而湿浊毒邪伴有阳虚证者常属寒湿；阴虚易致湿浊毒邪从热化，因而湿浊毒邪伴有阴虚证者常属湿热。

    治疗原则

    关格的治疗应遵循《证治准绳，关格》提出的“治主当缓，治客当急”的原则。所谓主，是指关格之本，即脾肾阴阳衰惫。治主当缓，也就是治疗关格之脾肾阴阳衰惫，应坚持长期调理，缓缓调补脾肾之阴阳。所谓客，是指关格之标，即湿浊毒邪。治客当急，也就是对于关格的湿浊毒邪，要尽快祛除。祛浊分化浊和降浊，湿热浊邪，当清热化浊；寒湿浊邪，当温阳散寒化浊；湿浊毒邪上犯中上二焦者，则宜降浊，使其从大便降泄而去。

    分证论治

    ·脾肾亏虚，湿热内蕴

    症状：小便量极少，其色黄赤，腰酸膝软，倦怠乏力，不思饮食，晨起恶心，偶有呕吐，头痛少寐，苔薄黄腻而干燥，脉细数或濡数。

    治法：健脾益肾，清热化浊。

    方药：无比山药丸合黄连温胆汤。

    方用山药、茯苓、泽泻以健脾利湿，熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五味子、肉苁蓉以益肾固涩，半夏、陈皮化痰降逆和胃，枳实行气消痰而使痰随气下，竹茹清热化痰，黄连清热除烦。方中赤石脂有酸涩作用，于此证不利，可去之。

    ·脾肾阳虚，寒浊上犯

    症状：小便不通，或尿量极少而色清，面色苍白或晦滞，畏寒怕冷，下肢欠温，泄泻或大便稀溏，呕吐清水，苔白滑，脉沉细。

    治法：温补脾肾，化湿降浊。

    方药：温脾汤合吴莱萸汤。

    方用附子、干姜温阳散寒，人参、甘草、大枣补脾益气，反佐大黄苦寒降浊，吴茱萸温胃散寒又具下气降浊之功，生姜温胃散寒，和胃止呕。若嗜睡，神识昏迷，可加菖蒲、远志、郁金芳化开窍，甚则可用苏合香丸以芳香开窍。