产后出血

    【概述】
    产妇在分娩后24小时内，阴道流血超过500毫升者，称为“产后出血”。如处理不当可引起死亡，也是产后死亡原因之一。临床绝不能机械地把500毫升的出血量作为产后出血的惟一诊断指标，因为在估计出血量时，一般往往少于真正的出血量，故产妇的全身情况观察也是很重要的。产后出血相当于中医的产后血崩、产后血晕等病证。产后出血可引起垂体缺血、坏死，导致希恩（席汉）综合征，妇科方面表现为闭经。

    【病因病理】
产后出血的原因较常见的是：①子宫收缩乏力：如羊水过多、双胎或多胎、子宫肌瘤、过多使用镇静剂、产程延长、尿潴留、妊高征等引起；
    ②产道损伤：包括软产道和骨产道损伤2③胎盘因素：如胎盘滞留、胎盘残留、胎盘植入等；前置胎盘和胎盘早剥虽然产前有出血，但有时也可影响到产后，引起产后出血；④全身性慢性病：如肝炎、肾炎、凝血功能障碍性疾病等。
中医认为引起产后出血的基本病因病理是：
    1.气虚 素体气血虚弱，或多产耗气，或产程延长或羊水过多、巨大儿等影响子宫缩复，子宫收缩乏力，气虚无力摄血，而致产后出血。
    2.血瘀 产妇因产时耗气，正气已虚，若产时受寒，与胞宫内瘀血搏结，胎盘滞留，瘀血不去，新血不得归经，以致血崩。
    3.外伤 产道损伤，胎儿及胎盘娩出后持续不断的下血过多。

    【诊断要点】
    1.根据产后24小时内，阴道流血超过500毫升，伴全身气血虚弱的症状，如面色苍白、头晕乏力，心悸胸闷等症状。
    2.产遭损伤引起产后出血特点是胎儿、胎盘娩出后阴道持续流出鲜红色血液，应及时作阴道检查，明确出血部位，及时止血，以手术止血为主，辅以中医辨证止血。
    3.根据产妇以往病史作必要的化验检查，如肝肾功能、凝血功能检查、妊高征有关的检查等。还要了解产妇的妊娠史、妊娠期情况，对诊断产后出血原因有帮助。
    4.还有易被忽略的尿潴留引起的产后大出血。
其特点是尿少，膀胱充盈，将子宫推向一侧，子宫体软。导尿后出血立即减少。
    5.血液不外流，积滞于子宫腔内，子宫软，子宫体位置升高，体积增大。要与尿潴留鉴别。

    【辩证分型】
    1.气虚 产后下血如崩，色红，小腹不痛，头晕目花，面目苍白，心悸气短，四肢不温，冷汗淋漓。苔薄，舌质淡，脉沉细而数。
    2.血瘀 产后血崩，色紫黯有块，小腹疼痛拒按，按之似有硬块，面色?s白，精神疲乏。苔薄润，脉沉弦或细而数。
    3.外伤 胎儿及胎盘娩出后持续出血，色呈鲜红，心烦不安，或精神抑郁。苔薄白，音质淡红，脉沉细。

    【分型治疗】
    要采用中酉医综合治疗，中医治疗如下：
    1.气虚治法：补气摄血。
    方药：固本止崩汤加减。
    人参12克 黄芪30克 白术12克 熟地30克 当归9克 黑姜3克 阿胶12克（烊冲）仙鹤草30克加减：头晕目眩甚者，加煅龙骨30克（先煎）、煅牡蛎30克（先煎）、茜草根9克；腹痛者，加艾叶炭3克。如汗出肢冷，面色苍白，脉微细欲绝者，为气血虚脱证候，可用独参汤，以益气摄血止血；或用参附汤，或用参附龙牡汤回阳救逆止血。
    2.血瘀治法：益气行瘀。
    方药：逐瘀止血汤加味。
    熟地15克 制大黄10克 赤芍10克 三七粉3克（分吞）没药9克 丹皮9克 归尾9克枳壳10克 桃仁9克 陈阿胶12克（烊冲）黄芪30克加减：腹痛剧，有血块者，加益母草30克、川芎9克、血竭末9克（包煎）；伴腹胀者，加木香9克、枳壳10克、香附10克。