尿瘘的治疗措施

    6.瘘孔周围组织的游离与缝合：充分游离瘘孔周围组织，缝合时无张力，是保证修补手术成功极为重要的一环。经阴道修补时有两种分离阴道粘膜的方法。以往从瘘孔边缘2～3mm向外分离阴道粘膜2cm左右，称离心分离法；近10余年来，从瘘孔缘外2cm左右作切口，向瘘孔分离至剩余2～3mm，称向心性分离法。这种分离法，阴道粘膜需采取翻转缝合。向心性分离可大大提高修补成功率，尤其复杂困难尿瘘。成功原因在于阴道粘膜分离处组织健康无疤痕，血运好，有利于切口愈合；翻转缝合替代部分膀胱壁，使缝合组织牵拉不紧，利于巨大瘘孔闭合；可完全避免瘘孔边缘输尿管开口损伤或缝孔；这种翻转缝合法之外侧缺损创面，还需另有周围组织填充复盖，如填充侧、后壁健康阴道壁，或大、小阴唇皮瓣等，以利加固修补成功。

   5.缝合材料：丝线、肠线均可，但必须是细号，如铬制肠线0/3，0/4。一般膀胱粘膜用肠线，膀胱肌层及阴道粘膜用肠线或丝线。丝线的优点是刺激性少，张力好，缺点是在阴道内缝合尚需拆除。

    4.手术器械柄要细长，钳、镊子要精细，刀剪要锐利，以便对薄而脆弱的瘘孔进行分离。缝合选无损伤缝针。还应备有吸引器，以便助手及时吸净手术野的尿和血。

   3.照明要好：术时保证手术野明亮，以利于正确掌握组织的分离。

    2.适当体位可充分暴露手术野，便于操作，故极重要，应在术前检查时，决定术时的体位。经阴道修补时，常用者有两种，一为俯卧蛙泳式位，对瘘孔暴露好，但患者较为不适，需用耻骨上膀胱造瘘者，则需在术中改变一次体位；一为膀胱截石术位抬高臀部，术中患者较舒适，手术野暴露也清楚，需做耻骨上造瘘时，也不必更换体位，瘘孔不大，瘢痕不严重者适用。但也可根据术者的操作习惯选用。如有的阴道较宽松，瘘孔较小，不需耻上造瘘者，亦可采取屈腿侧卧位（多取右侧卧位）。经腹者取平卧位，经腹与经阴道联合进行者，则可取膀胱截石卧位。

    1.麻醉选择：可根据瘘的复杂程度、手术的难易和手术时间的长短选用持续硬膜外、腰椎麻醉或鞍麻。总之要使会阴阴道充分松弛、维持时间够长。

    （四）术中应注意事项：

    3.经阴经腹联合途径：适合巨大膀胱阴道瘘，伴严重疤痕需切除者；先天性无阴道手术失败所致尿瘘等。

    2.经腹手术：有经腹腔内膀胱外、腹腔内膀胱内、腹腔外膀胱外与腹腔外膀胱内之分。究竟选择哪种，也要根据瘘孔情况而定。如瘘孔周围疤痕多，瘘孔周缘有输尿管开口，或膀胱有广泛粘连不易分离，以及较困难复杂尿瘘，或子宫需要切除者及子宫已切除者，宜经腹腔内膀胱内；有膀胱结石者应经膀胱内；需要利用大网膜、腹膜、子宫浆膜肌瓣等填充修补者，应经腹腔内膀胱外。

    对高位瘘孔，如膀胱宫颈（子宫）瘘，经阴道暴露困难，不如经腹途径理想；巨大瘘孔，对输尿管开口位置不清，经阴道修补有可能缝闭其开口，而不如经阴经腹联合手术；输尿管阴道瘘，则一般不适经阴道手术；阴道疤痕严重或反复多次修补，瘘孔经阴道途径难以辨清或暴露者，也宜经阴经腹联合手术。经放疗后尿瘘也适宜经腹手术。

    1.经阴道手术：早在100多年前，美国sims第一位用手术治愈膀胱阴道瘘。当时他采用膝-胸卧位（knee-chest），牵拉后阴道壁暴露手术野，并用银线缝合。以后的实践证明，多数尿瘘经阴道手术是最适宜的、简单容易的手术途径。尤其是膝胸卧位，不仅暴露手术野容易、清楚，而且有利于手术者操作；因经阴道手术，在膀胱外操作，出血少，相对时间短，对全身干扰小，术后发病率低，反应亦少等。尤其是尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘等低位瘘，非经阴道修补不可；有些困难尿瘘，如局部疤痕严重或巨大瘘孔，需经阴道行辅助手术者，如利用健康阴道壁、小或大阴唇皮瓣等移植填充者以提高成功率。经阴道手术失败，仍可反复多次进行。