尿瘘手术术中应注意事项

6.出院时说明3个月内禁止性生活和阴道检查，否则有可能使修补之尿瘘破裂。如日后怀孕，一定强调提早入院，应施行剖腹产术。已有小孩者，尤其瘘孔修补困难、局部组织薄弱、骨盆狭小者，应采取避孕措施或在修补同时行绝育术。

　　5.术后给予流质及无渣半流质饮食5天，第四天时可给液体石蜡或润肠丸等，使每日大便通畅。
　　4.常规应用抗生素2～3周，老年者可加用雌激素。
　　3.术后卧位：尽量取俯卧位或侧卧位，减少瘘孔处受尿液浸泡感染。不过患者难以保持一种姿势时，平卧也无妨。关键在于导尿管通畅。
　　2.保持外阴清洁：外阴、尿道外口每天必须用1∶2000新洁尔灭溶液擦洗2次，以防止上行感染。
　　目前仍多采用引流法，但不论采用何种膀胱引流，必须保持引流管通畅。在留置导尿管期间一般不需冲洗膀胱，如为血尿或沉淀物多，尿管不通，可用小量（每次10～20ml）无菌生理盐水或灭菌1∶5000呋喃西林液低压冲洗至通畅。有的常规给中药车前子、双花煎剂内服以清热利尿。鼓励病人多饮水。术后近期内补液应足2500～3000ml/d，以后鼓励患者多饮水。
　　放置导尿管时间可根据瘘孔大小而定。如瘘孔很小可在术后3～5天拔除，大瘘孔则延长至12～14天。有极少数人认为，根本不用放置导尿管，而采取术后自行排尿。理由是易引起上行感染，导尿管在膀胱直接刺激修补之伤口，且时间长有尿盐固着形成结石，影响手术成功。
　　1.膀胱引流要持续通畅，使伤口易于愈合。膀胱充盈可将缝合处撑破，导致手术失败。如手术后早期有尿液溢出，有可能来自尿道或有小的裂缝，也不要放弃成功的希望，而撤除导尿管，不少病例最后仍能愈合，不可急于做阴道检查。
　　（五）加强术后护理：是保证手术成功的重要组成部分。
　　9.膀胱结石部分露于瘘孔者，不可经阴道取出，而宜切开膀胱取出后修补。
　　8.耻骨上膀胱造瘘：困难尿瘘及重建尿道者，以做造瘘为是，有利于瘘孔愈合。
　　7.辅助手术的选用：选择辅助手术有利于提高复杂困难尿瘘的成功率。辅助手术可分为二类，一是扩大手术野有助于暴露瘘孔，如会阴侧斜切开、耻骨联合切除术、耻骨支开窗术等。一类是自体组织或异体组织替代、填充加固缺损的瘘孔组织。自体带蒂组织有：阴道壁、宫颈；大或小阴唇皮肤、股部皮肤；球海绵体肌脂肪垫；股薄肌；腹直肌前鞘；腹直肌瓣；腹膜；大网膜；子宫浆膜肌瓣；膀胱自体移植；乙状结肠等。异体组织有：胎儿膀胱、羊膜及牛心包等。如何选用，决定于瘘孔部位与性质。如低位瘘，多选阴道壁、大或小阴唇皮瓣；高位瘘，多选宫颈组织、腹膜、大网等。对膀胱尿道阴道瘘，还应加选球海绵体肌脂肪垫或腹直肌瓣等加固膀胱颈；阴道全缺损或疤痕严重（疤痕切除后），可选子宫浆膜肌瓣或乙状结肠为宜。
　　膀胱瘘修补缝合通常为三层，第一层用小圆针（或无损伤缝针）0/3～0/4肠线连续缝合或间断缝合膀胱粘膜及肌层（如为向心性分离法则为阴道粘膜），尽力避免穿透膀胱粘膜。缝合应从深处或难以暴露的一侧开始。第一层缝毕，用灭菌牛奶注入膀胱内检试有无漏出，无漏出者可用细丝线褥式间断缝合第二层（膀胱肌层或翻转缝合的阴道筋膜层），以加固第一层缝合。　　第三层用0号肠线缝合阴道粘膜。第三层阴道粘膜切口缝合宜与第一、二层缝合作垂直或斜交叉状，避免三层缝线重叠使各层组织相贴不紧，而垂直交叉有利于修补处加强张力，故有利于修补成功。
　　在游离缝合中值得注意的是，向心分离法之瘘孔距宫颈很近，甚至不足1cm者，宜自宫颈上做部分分离，而后正确分离膀胱与宫颈间隙。瘘孔紧贴耻骨与骨盆者，宜将膀胱从骨膜上分离。膀胱尿道阴道瘘，或尿道全裂者，据笔者实践证明，取向心性与离心分离法相结合，缝合缘离开新尿道正中部分，而位于新尿道侧旁有利于成功。这种游离缝合法成功在于，第一层利用前庭粘膜之一侧做翻转缝合（向心分离侧）而变成尿道的内壁，缝线位于新尿道对侧缘；第二层利用对侧缘的离心分离法之粘膜组织拉向对侧遮盖于第一层之上。这样，既盖住第一层缝合口，以不使与第二层缝合口重叠，包括与膀胱缝合处。