小儿充血性心力衰竭治疗

　　3.儿茶酚胺类药物β-肾上腺素能受体兴奋剂如肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，作用于β-肾上腺素能受体，有正性肌力作用，使心肌收缩力加强，心输出量增加。常用于紧急情况，尤其心力衰竭伴有低血压时，心脏术后低心排综合征时。常用的有：

　　(1)多巴胺（dopamine）：直接作用于心肌的β1-肾上腺素能受体，加强心肌收缩力，同时可选择性地作用于多巴胺受体，使肾、肠系膜、脑及冠状血管扩张。用药后心脏指数增加，周围血管阻抗下降，肾小球滤过率及肾血流量增加而有利尿作用。多巴胺的作用与剂量相关，小剂量2～5μg/(kg·min)，兴奋多巴胺受体，尿量增加；中等量5～10μg/(kg·min)，兴奋β受体，心肌收缩力增强，心率加快，同时扩张肾血管，尿量增加；大剂量＞μg/(kg·min)，兴奋α受本，使周围血管收缩，血压上升。用量开始宜小，约1～2μg/(kg·min)，其后逐渐加大，可达2～10μg/(kg·min)。

　　(2)多巴酚丁胺（dobutamine）：为新合成的多巴胺侧链诱导体，作用于肾上腺素能受体。对心肌有较强的正性肌力作用。静滴开始时为2～5μg/(kg·min)，逐渐增加至10～15μg/(kg·min)。有的报告认为此药较多巴胺疗效显着。

　　(3)异丙肾上腺素（isoprotenerol）：有增加心肌收缩力作用，但有使心率加愉及血压降低之弊。用量为0.05～0.5μg/(kg·min)，静滴。

　　(4)肾上腺素（epinephrine）：可提高心脏指数及血压，用量0.05～1.0μg/(kg·min)，静滴。上述药物作用快，持续时间短，应持续静滴。静注1～2分钟起效，10～15分达高峰，停药10～15分作用消失。

　　异丙肾上腺素及肾上腺素易致快速心律失常，多用于心动过缓者。

　　4.其他增强心肌收缩力的药物是一类非洋地黄或β受体兴奋的正性肌力药。已用于临床的有：

　　(1)近联吡啶酮（amrinone）：可能通过抑制磷酸二酯酶Ⅱ和增加环磷酸腺苷（cAMP）浓度，使细胞内钙离子浓度增加，从而增强心肌收缩力，同时也作用于外周血管，引起血管扩张，减轻前、后负荷。多用于慢性充血性心力衰竭，如扩张型心肌病。口服吸收良好，1小时显效，持续5小时以上。成人口服量，初始每日100mg，分3次，渐增至每日300～600mg。静脉注射首剂0.25～0.75mg/kg，2～3分钟内注入，2分钟显效，10分钟达峰值，持续1～1.5小时。以后用5～10μg/(kg·min)维持。用药后心输出量增加，左室充盈压及外周阻力下降。长期服药40%发生副作用，包括低血压、心律失常、血小板减少、发热、肝炎、胃肠功能障碍及肾性尿崩症。小儿静脉注射首剂0.5mg/kg，以后以5～10μg/(kg·min)维持。儿科应用尚缺乏经验。

　　(2)二联吡啶酮（milrinone）：作用较氨联吡啶酮强10～40倍，副作用少，口服效果好。成人每次口服7.5～10mg，6小时1次，长期服用未发现上述氨联吡啶酮的副作用。用药后心脏指数增加，肺毛细血管楔压降低，运动耐力增加。也可静脉用药。小儿静脉注射首剂0.01～0.5μg/kg，以后0.1～1.0μg/(kg·min)维持。目前儿科尚缺乏经验。

　　5.利尿剂前负荷增加为心力衰竭一重要生理病理改变，使用利尿剂以减轻前负荷，为治疗心力衰竭的一项重要措施。在应用一般治疗及洋地黄类药后心力衰竭仍未控制时，或对严重浮肿、急性肺水肿的病例，应在使用洋地黄类药物的同时兼用利尿剂。强效利尿剂产生利尿作用，减少血容量，降低回心血量，降低左室充盈压，使肺毛细血管楔压下降，减轻前负荷。急性左心衰竭、肺水肿选用强利尿剂利尿酸或速尿，该药主要作用于亨利氏袢升支，抑制肾小管对钠及氯离子回吸收作用，静脉注射后10～20分钟开始显效，2小时作用达高峰，可维持6～8小时。慢性充血性心力衰竭一般采用噻嗪类与保钾剂尿剂联合使用，采用间歇疗法以维持疗效，服药4天，停药3天，以防止电解质紊乱，心力衰竭患者可产生继发性醛固酮增多症，加用安体舒通可使增高的醛固酮降低，增加尿量。浮肿严重及顽固性心力衰竭者，也可用利尿酸或速尿。长期使用任何利尿剂易致电解质失衡，应密切注意。

　　6.血管扩张剂血管扩张剂可改善急、慢性心力衰竭患者的心脏功能，增加心搏量，其主要原理是扩张动脉阻力血管及静脉容量血管，减轻心脏的负荷，以减轻后负荷为主。血管扩张剂可分三类：①扩张静脉容量血管如硝酸甘油、硝酸异册梨醇，使升高的左室舒张末期压降低，减轻肺瘀血；②扩张小动脉如酚妥拉明、肼苯达嗪，使体循环血管阻力下降，从而增加心输出量；③扩张小动脉及静脉，具有联合作用，使肺淤血减轻，心输出量增加，如硝普钠及哌唑嗪（prazosin）。由于心脏的前后负荷减轻，提高心搏量，减少肺充血，改善心肌能量的消耗和心肌的电稳定性，以致减少室性过速性心律紊乱。在使用血管扩张剂过程中密切监测血压、心率的变化。有条件监测血液动力学变化则更为理想。血压变化与药物种类、剂量、给药速度及病情基础有关。应避免使血压明显下降而加重心肌缺氧。一般以收缩期血压下降1.33kPa(10mmHg)左右为宜。扩血管药物只有在不太影响动脉血压的情况下，才能收到改善血液动力学方面的效果。治疗前血压偏低者不是应用血管扩张药物的禁忌，当血液动力学改善之后，心搏量增加，血压反而可能回升。应用血管扩张药物时，心率一般变化不大，应先从小剂量、低速率开始，效果不明显时，再逐渐加量，常用的血管扩张药物有：

　　(1)硝普钠（sodiumnitroprusside）：选择性直接作用于血管平滑肌，使小动脉和小静脉壁的张力降低，对前者作用较强，从而减轻前后负荷。作用快，作用时间短，故需静滴给药。一般用量为0.25～8μg/(kg·min)，可以0.25μg/(kg·min)开始，逐渐增加用量，至平均动脉压下降0.667～1.333kPa(5～10mmHg)或临床症状改善，一般为2.5μg/(kg·min)。停药时，也应逐渐减量，或口服哌唑嗪以维持疗效。滴注硝普钠可产生氰化物，与血红蛋白结合形成氰化高铁血红蛋白，产生毒性反应。凡用药超过72小时以上者，应检测血液硫氰酸盐值，达5～10mg/dl即可出现毒性反应：恶心、呕吐、乏力，血浓度更高高时发生定向力障碍，精神症状，木僵甚致抽风。硝普钠遇光降解，用时应避光，随配随用。

　　(2)酚妥拉明（苄胺唑啉，phentolamine,regitine）：为α肾上腺素能受体阻滞剂。主要扩张小动脉，减轻后负荷，降低周围血管阻力，增加周围血容量，对静脉容量血管作用较小。此外，还有正性肌力及变时性作用，作用迅速，持续时间短，宜静滴给药，静注15分钟后作用消失。一般可用5～10mg加入100～200ml葡萄糖液内静脉点滴，从每分钟10滴开始或用0.1～0.3mg/(kg·次)，溶于20ml葡萄糖液内，于10～15分钟缓慢静脉注射，年长儿1次量不应超过10mg，必要时可每隔0.5～1小时重复1次，或1～2μg/(kg·min)静滴。对重症左心衰竭、肺水肿疗效好。此药缺点是易致心率加快，突然出现低血压，亦可致心律失常，用时应密切观察。