小儿充血性心力衰竭治疗

　　治疗原则

　　第一，重要的是去除病因、治疗原发疾病，增进心功能，去除过量潴留的钠和水分，以及降低氧的消耗和纠正代谢紊乱。

　　第二，如为先天性心脏病所引起，则内科治疗往往是术前的准备，而且术后尚需继续治疗一个时期。

　　第三，可以选用洋地黄制剂，由于地高辛的吸收和排泄迅速，作用可靠，给药途径方便(静脉、肌注、口服均可)，故儿科应用最广。但是地高辛肌内注射局部疼痛，且吸收速度不稳定，故一般少用。

　　第四，若病情较重或不能口服者，可选用地高辛或毛花甙丙静注。可采用洋地黄化，即将总量的1／2、1／4、1／4每间隔4～6小时1次；在完成洋地黄化量后12小时，可开始给于口服地高辛维持量。将每日平均维持量分2次，隔12小时分服。对于轻度慢性心衰者，也可连续用地高辛维持量5～7天，进行缓慢洋地黄化。

　　第五，小儿充血性心力衰竭的治疗还可以合理应用利尿剂，利尿剂为控制水、钠储留、治疗心衰的一项重要措施。但是需了解小儿常用利尿剂的剂量及用法。

　　第六，血管扩张剂的使用，常用药物有肼酞嗪(肼苯达嗪)、卡托普利(疏甲丙脯酸)、硝普钠及酚妥拉明(节胺峻琳)。近年来应用血管扩张剂治疗顽固性心衰取得一定疗效，但在小儿心衰治疗中应用经验尚不多，须谨慎使用。

　　治疗措施

　　治疗目的的为改善心脏收缩能力及减轻心脏前、后负荷，可采取以下措施。

　　1.一般治疗休息可减轻心脏负担，是极重要的治疗措施。应采取各种办法避免烦躁哭闹，解除紧张心情。可口服苯巴比妥或注射苯巴比妥钠等镇静药，必要时用吗啡0.1～0.2mg/(kg·次)，作皮下注射，最大量不超过10mg。保持半卧位可减轻呼吸困难。饮食应限制盐量，一般每天饮食中的钠量应减至0.5～1g。给予容易消化及富于营养的食物。宜少量多餐。氧气吸入可视呼吸困难的程度而作决定。应保持大便通畅。并发细菌感染时可使用适当的抗生素。

　　2.洋地黄类药物

　　(1)洋地黄的作用洋地黄和其它类似洋地黄药物是治疗心力衰竭的主要药物。其作用如下：

　　1)对心脏的作用：洋地黄对充血性心力衰竭的主要效益在于增加心肌收缩力，使心搏量增加，心室排空完全，心室舒张末期压力下降，从而静脉充血症状减轻。洋地黄可使在体和离本、正常和衰竭的心脏增加收缩力，其机理尚不完全清楚。有的证据表明洋地黄抑制心肌细胞膜上（Na+-K+）-ATP酶，造成舒张期Na+、K+主动运转减弱，细胞内Na+增多K+减少。细胞内Na+增多，可促使Ca++从肌浆网钙池中释放至肌纤蛋白的Ca++增多，从而增加心肌的收缩力。也有不少认为洋地黄只有在中毒量时才能抑制（Na+-K+）-ATP酶，因此提出两种受体学说：一种受本可与治疗量洋地黄结合，在去极化时促进Ca++的内流，并使肌浆网钙池中Ca++释放，从而增强心肌收缩力；中毒量洋地黄抑制心肌细胞膜上另一受体，即（Na+-K+）-ATP酶，并认为细胞内K+减少，为洋地黄中毒时心律失常发生的病理生理基础。

　　洋地黄的正肌力作用对心肌耗量的影响因心肌功能状态不同而异。对正常的心肌则使总的氧耗量增加。反之，对已衰竭的心肌由于洋地黄的正性肌力作用，使心室舒张末期压降低，心室容积缩小，心肌张力降低，同时常伴有明显拟率减慢。上述作用对降低心肌的氧耗量胜过心肌收缩力增加所致的氧耗量增加，结果净效应仍是使心肌拉耗量显着减少。

　　2)对周围血管的作用：洋地黄有使正常人周围阻力血管张力增加的趋势，从而导致整个周围阻力增加，使心脏的后负荷加剧，所以正常人服洋地黄固然心脏收缩力增加，但由于后荷亦同时加剧，因而心搏量并不增加甚或下降。与此相反，未经治疗的充血性心力衰竭由于交感神经的张力增加，周围阻力最初是高的，但用洋地黄有效的治疗后，使心力衰竭改善，可能导致周围阻力不变或下降。

　　对于心功能代偿但是已经增大的心脏，洋地黄的血液动力学效应如何，看法不一致。多数认为这种心脏服用洋地黄后能提高心肌的作功能力，降低心室舒张的舒张末期压下获得同样的心搏作功和心输出量，从而提高心肌的工作效率和增加收缩能的储备，减轻心脏扩大的程度。

　　3)减慢心率：洋地黄的次要作用是减慢心率，一方面因心肌收缩力加强，使静脉压下降，因而反射性代偿性心动过速消除，使窦性心律减慢；另方面洋地黄作用于心脏传导系统，使房室结不应期延长，传导减慢，因此对心房颤动心室率快的病例，心室率下降明显。

　　4)利尿：心力衰竭时使用洋地黄可发生利尿作用，其主要原因为心搏量增加，肾血流量增多，肾滤过率增加而产生利尿，另外洋地黄直接作用于亨利襻升支及远球小管，抑制钠的回吸收而产生利尿作用，但洋地黄直接利尿作用是轻微的。

　　(2)洋地黄类药的制剂及用法：常用的洋地黄类药物可分两大类，即作用缓慢类及迅速类。作用发生的快慢与消失的快慢成正比。常用的缓慢类药物有洋地黄毒甙；快速类有异羟基洋地黄毒甙（地高辛）、毛花洋地黄甙C（西地兰）及毒毛旋花子甙K。

　　洋地黄毒甙口服后在肠道几乎100%吸收，故口服量与注射相同。口服洋地黄毒甙后26%进入肠-肝循环。半衰期为5～7天。主要是肝内代谢，水解为无强心活性的产物排出体外。每日排泄体存量为15～20%。地高辛口服后约80%经小肠吸收，故注射量应较口服量小，约为口服量为2/3。6.8%进入肠肝循环，半衰期约1.5天。每日排泄体存量的33%。大部分以原形由肾脏排出体外，故肾功能不全者易致中毒。西地兰供静脉注射用，口服吸收不规则，肌注吸收慢，不能达到快速作用的效果，主要由肾脏排泄，半衰期与地市辛一致。毒毛旋花子甙K注射后3～5分钟开始作用，24小时作用完全消失，主要以原形由肾脏排泄。毒毛旋花子甙G较前者作用大，其用量应较小。各类洋地黄制剂的排泄率与体存量呈一定的比例，因此，按每日固定量的办法计算体存量显然不妥当的。

　　洋地黄正肌力作用与用量呈线性关系，即小剂量洋地黄就可以增加心肌收缩力，随着剂量增加，正肌力作用也增加，直至出现中毒为止。因此，凡使用洋地黄后能达到最好疗效者，即可认为已经洋地黄化。随后每日可给予一定量的药物，以补充每日因代谢排泄所丢失部分，心力衰竭获得基本控制的临床表现为：①心率、呼吸减慢；②肝脏缩小；③尿量增加，浮肿消退或体重减轻；④心脏回缩；⑤食欲、精神好转。