直肠癌术后如何治疗

    直肠癌手术治疗为直肠癌较常用的治疗方法，尤其是早期直肠癌，手术是确切有效的治疗方式，早发现早治疗，基本可以治愈，对于中晚期直肠癌，中外医师都认同综合治疗，但综合治疗方法有些差别，这是因为直肠癌虽是常见的消化道肿瘤，但各国的直肠癌发病特点有所不同，应根据本国的流行病特点采取相应的诊断与治疗方法。

    针对我国的发特点：（1）应加强对青年人的早期指肛检查的筛查，同时发挥中医治未病的优势，对于有症状的肠道疾病患者进行早期中药治疗，防止癌变。（2）对于低位直肠癌比例高，手术不能过分强调根治术，根治术多会将肛门切除，严重影响患者的生存质量，若能进行保肛手术可以考虑手术，若无法进行保肛手术，可以选择中药与化疗联合应用治疗。中药的优势是远期疗效较好，化疗的优势是近期疗效较好，两种方法联用，能各挥各自的特点，扬长避短。

    早期治疗原则中外医师的意见是一致的：手术为首选方式，直肠癌根治性切除术后总的5年生存率在60%左右，早期直肠癌术后的5年生存率为80%～90%，同时由于消化道吻合器的应用，使许多后来需做肠造口的直肠癌病人免去了人工肛门的苦恼，提高了病人的生活质量。下面主要讨论中晚期直肠癌的手术选择基本原则：

    1、直肠癌术式选择的基本原则

    （1）选择何种术式应根据病人全身情况和肿瘤局部情况进行综合考虑对能耐受经腹手术的病人，应根据术中所见和直肠充分游离后按肿瘤远端切除3cm正常肠段的要求来决定术式，而不应只凭术前直肠指诊来决定术式。

    （2）位于腹膜反折平面以上的直肠癌原则上均可做直肠前切除（Dixon手术）由于反折上直肠癌只有向上的淋巴引流，无向侧方或向下淋巴引流，故无需做扩大的侧方淋巴清扫术或腹会阴切除术。

    （3）腹膜反折平面以下直肠癌在直肠充分游离至盆底，切除肿瘤及其远端3cm正常肠段后，提肛肌上残留直肠的长度是决定保肛手术方式的重要因素。对提肛肌上残留直径≥2cm者，应首选Dixon术，残留直肠在1～2cm者，可适用双吻合器进行低位吻合;残留直肠<1cm无法用双吻合器进行吻合者，可选做结肠肛管吻合术（Parrs术）或改良Bacon式结肠拉出切除术。

    （4）当直肠充分游离后，发现肿瘤距提肛肌<3cm或癌肿浸润提肛肌或癌肿位于肛管内者，适宜做腹会阴切除术（Miles术）。

    （5）腹膜反折下直肠癌，术中发现直肠侧韧带有浸润，但无远处转移全身情况良好者可做扩大的侧方淋巴清扫术，至于盆神经丛是否保留应视神经有无肿瘤浸润而定。

    （6）女性腹膜反折以下直肠癌，如癌肿位于直肠前壁，且已浸润深肌层，或癌肿已侵及肠径大于1/2，适宜做后盆腔清除术，即一并切除子宫，双侧附件和阴道后壁。

    （7）男性直肠前壁癌肿浸润前列腺或膀胱，但无远处转移，且患者全身情况良好者，可适宜做全盆腔清除术。

    （8）对癌肿局部浸润已穿透肠壁，活动性差，经分离后虽尚能切除但对局部切除彻底性可疑，估计局部复发可能性极大，而肿瘤切除后提肛肌又尚完整无损伤病例。可适做Hirtmann术。局部以银夹作标记。术后加做辅助放疗。2年后盆腔CT扫描未见复发。且无远处转移征象病人有恢复肠道连续意愿者。可再次剖腹探查，确证无复发后重行吻合。

    （9）对肿瘤局部尚能切除，但已有远处转移，如远处转移为孤立灶，则可争取一期切除原发灶与孤立灶。如远处转移为肝内多发灶，则可做姑息性原发肿瘤切除，肝动脉内埋泵，备术后化疗用。

    （10）肿瘤位于腹膜反折下，并局限于黏膜或黏膜下层。低恶性、增生型，肿瘤直径<3cm者，可做经肛门或经骶直肠肿瘤局部切除术。

    （11）对某些高龄、体弱，伴严重心、肺、肝、肾功能不全、无法耐受。经腹手术的低位直肠癌，如肿瘤尚局限于肠壁，其直径<3cm者，可经肛门或骶做直肠肿瘤局部切除术，手术前后加做放化疗及中药。

    （12）如临床检查或直肠肿瘤活动度降低或固定，盆腔CT提示肿瘤已浸润至肠外邻近血管或结构而无远处转移的病例，均应先行术前放疗、插管介入区域化疗、对证中药，肿瘤缩小可再行确定性手术。

    （13）肿瘤局部固定，广泛浸润或冰冻盆腔，伴或不伴远处转移或腹腔广泛播散者，则仅可做横结肠造口以解除梗阻或预防梗阻。

    2、低位直肠癌的治疗进展

    我国直肠癌特点之一是以低位即位于肛缘7cm以内，腹膜反折以下的癌肿多见，约占直肠癌的70%～75%。

    保肛手术已成为低位直肠癌的首选术式，长期以来，对癌肿手术的要求是根治和长期生存，腹会膜直肠切除作为直肠癌外科治疗的“黄金标准手术”已是众所公认 。自20世纪70年代起，人们逐渐重视术后的生活质量。原来直肠癌的经典手术是腹会阴切除术首先受到冲击，当人们认识到Miles提示的直肠有向上、中、下3个淋巴引流方向的理论存在某些错误，腹膜反折上直肠只有向上淋巴引流，并无向侧方和向下引流，腹膜反折下的直肠主要淋巴引流方向也是向上，同时可有向侧方淋巴引流。但无向下淋巴引流。唯有肛管的淋巴引流，既有向上、向侧方、又有向下方引流，再则，Coligher提出直肠位于骶骨凹上呈弧形，当充分游离直肠后可有3～5cm的延伸  。此外，大量研究证明直肠癌逆行扩散是罕见的。因此，肿瘤远端切除2cm以上正常肠管已经足够，从而推翻以往认为肿瘤远端切除必须切除5cm正常肠管的原则。

    3、直肠癌术后复发再手术探讨

    直肠癌根治术后局部复发率受诸多因素影响，一般在4%～51%，复发时间大多在2年以内。局部复发后再治疗包括手术、放疗、化疗等，对各种治疗的疗效各家报道不一，仍有争议。目前达成共识有如下几个方面：

    （1）二次手术须慎重考虑

    肝转移如较局限，再次手术切除可获得25%～30%的5年生存率。会阴及盆腔局部复发，可根据情况采用全盆腔切除术，可改善症状，缓解疼痛，适当延长生命，但毕竟是一种姑息性手术，而且手术很大，并发症多，术后又常增加一个尿道造口，对施行这种手术应持慎重态度。

    （2）直肠癌术后中药后续治疗防止复发

    直肠癌术后无法确定是否会复发，若做化疗、放疗可能会出现明显的毒副作用，得到的疗效与副作用相比，似乎有些得不偿失，可以发挥中药治未病的优势，中药没有明显的毒副作用，中药与西药治病机理不同，西药是直接杀伤癌细胞，中药是通过提高自身免疫力抑制癌细胞的增殖，在中国，直肠癌手术，术后中药后续治疗应用十分广泛。

    近些年的分子生物学研究表明，直肠癌在早期即有癌细胞播散，手术时常已存在多起微小转移灶。中期有25%，晚期有50%最终死于全身癌播散。所以对手术患者术后采用中药治疗，经大量临床研究证明可提高3年生存率大约20%，5年生存率10%左右。能显著减少局部复发。