大肠肿瘤

        由于日本学者对早期大肠癌的重视，他们于１９９１年9月成立了大肠IIc病变研究会，并于每年在日本秋田市举办一次研讨会，至今已举办十四次，极大的促进了大肠IIc病变研究的深入。而在我国仅有少数单位开始进行这方面的研究，可喜的是，南方医院内镜中心采用放大内镜结合粘膜染色技术发现了我国首批IIc病变，并对其中的部分病变成功地进行了内镜下EMR切除治疗。

        2. 大肠IIc病变的诊断方法
        大肠IIc病变狭义理解为凹陷型病变，但在广义上包括有IIa型、IIa＋dep(扁平隆起型＋中央深凹陷)、IIa+IIc型、IIc型及IIc +IIa型。 内镜下治疗的指征是： IIa+IIc病变通常应小于10mm，IIc或IIc＋IIa病变应该在５mm之内。如果诊断为粘膜癌，所有的病变范围都应小于5mm。相反，隆起型恶性肿瘤绝大部分局限或在粘膜层，并且容易在内镜下处理，即使这些病变范围累及至10mm。内镜下处理方法可选择粘膜剥离切除术（ＥＭＲ）。病变范围较大者难以一次切除，可采用分片粘膜剥离切除（ＥＰＭＲ）。但是对直径在10mm左右的IIa+IIc型早期大肠癌，或变化较大的IIc病变，大部分已浸润至粘膜下层，此时，外科处理是适应证，而不是内镜处理。

        二、大肠侧向发育型肿瘤（Laterally Spreading Tumor, LST ）

        三、锯齿状腺瘤（Serrated adenoma）
        1. IIc型早期大肠癌的研究历程
        肠镜下病变的识别：这类病变在肠镜下主要表现有：粘膜发红、苍白、血管网消失，易出血性、肠粘膜无名沟中断（interruption of the mucosal innominate grooves）、病变周围白斑中央凹陷、粘膜表面凹凸不整、肠壁轻度变形等。肠镜下如发现上述征象，必须应用充气和吸气方法来观察是否存在吸气变形，因为粘膜内癌或仅有轻度粘膜下浸润癌在气体量减少时病变周围的正常粘膜表现为增高同时凹陷部表现为更加明显；当病变明显的浸润到粘膜下层时，则病变固定且变硬，吸气变形消失。而良性病变在吸气时，病变和周围粘膜同时增高并且没有明显的形态改变。气体量改变对病变观察后，则需进行肠道粘膜染色，通常采用0.4%靛胭脂（indigo carmine），将病变的范围及表面形态清楚的显示出来，然后采用放大电子肠镜对大肠腺管开口形态（pit pattern）进行仔细观察，判断大肠腺管开口的类型，通过分类可以对肿瘤性病变和是否为粘膜癌或粘膜下癌可以作出大致的判断。
        凹陷型早期大肠癌是由Kariya等在１９７７年首先报导的。该病变发生于一个家族性息肉病的患者的横结肠，为典型的IIc型粘膜癌（m），直径为8mm。１９７９年，Ishizawa等在同一病人发现了２个病变，一个为12mm的IIc型癌，位于降结肠，另一个病变位于乙状结肠，为7mm的IIc型癌。两个病变皆为高分化管状腺癌。１９８３年，Tsujinaka及其同事报导了一例IIc型印戒细胞癌。Hasegawa等也分别报导了１例位于脾曲的印戒细胞癌，在那时，人们假设，凹陷型早期癌可能具有印戒细胞癌的组织学形态特征进而进展为Borrmann IV型， 因为这一类型大肠癌极少发生，因此，其早期形式IIc型结肠癌也被认为少见,同时也是极难以发现的。

        大肠腺管开口形态分类：大肠腺管开口形态分类对于判断肿瘤性、非肿瘤性病变以及早期癌具有重要意义，也是近年来内镜下大肠肿瘤诊断方法的重要进展之一，通过放大内镜对大肠腺管开口形态观察可以大致预测病理组织学诊断以及早期大肠癌的浸润深度，对于粘膜内癌和粘膜下轻度浸润癌可以行粘膜剥离切除，而对粘膜下高度浸润癌或浸润更深者则为手术适应证。

        四、推广新技术，加强特殊大肠病变的研究
        １９８５年，Nishizawa等采用实体显微镜仔细观察大肠的手术标本，发现了５例微小IIb型病变。这一事实提示了结肠镜下发现发现凹陷型微小癌的可能性。因此，他们的研究由于意义重大，所引起了人们的重视。在同一年，Moriyama等报导了一例６mm的IIc型高分化粘膜下癌。１９８６年，工藤等也报导２例。１９８７年，日本胃与肠医学杂志对凹陷型早期大肠癌以专版形式发表了８例其中４例４mm IIc型微小癌是由工藤报导的。１９８９年，又发表了题目为凹陷型早期大肠癌的内镜下诊断与处理，并报导了２５例凹陷型病变，包括典型的内镜下表现和实体显微镜下的表现，以及粘膜剥离活检技术的应用及其应用范围。Nagasako等也报导他们对凹陷型早期大肠癌发展的观察结果。从那时起，一些研究报导分别表现在日本的医学杂志上，主要集中在凹陷型早期大肠癌的早期形态上。
        特殊形态的大肠肿瘤包括平坦型大肠肿瘤及凹陷型大肠肿瘤，平坦型大肠肿瘤以大肠侧向发育型肿瘤（LST）为代表，目前日本较大宗的研究报道指出LST病变的癌变率可达8.4%-52%，并有随访报道LST病变可以在三年内发展成为进展期大肠癌，因此LST病变与大肠癌关系?浅Ｃ芮小０枷菪?大肠肿瘤以凹陷型早期大肠癌（IIc型早期大肠癌）为代表，该型肿瘤常规内镜方法极难检出，随着放大内镜及内镜下粘膜染色技术的应用，这一类型的早期大肠癌已越来越多被发现，鉴于这一类型的大肠癌有研究指出其起源途径与常规的腺瘤—癌途径完全不同，并命名这一新的途径为De-novo 癌途径(亦称为direct 途径)，因此，对这一类型大肠癌的进行深入研究亦具有极为重要的意义。 此外，早在1990年，Longacre 通过对常规息肉标本的病理形态进行大量研究后，报告了一类介于增生性息肉及腺瘤之间的交界性病变，并将其命名为混合型增生性腺瘤样息肉/Serrated 腺瘤，后被简称为Serrated 腺瘤即锯齿状腺瘤。由于增生性息肉属于增生性病变，而腺瘤为真性肿瘤，因此它们之间的交界性病变的发现对增生性息肉及腺瘤的研究都有重要意义。

        一、 IIc型早期大肠癌的内镜诊治
        侧向发育型肿瘤：为一种平坦样肿瘤，以侧向发展为特征，根据其表面形态可分为颗粒型(granular type)和非颗粒型(nongranular type)两大类型，每型又分为两种亚型；颗粒型可分为颗粒均一型和结节混在型；而非颗粒型又分为扁平隆起型（flat elevated type）和假凹陷型(pseudo depressed type)。工藤等对428例LST发生粘膜下癌的频度进行研究表明：颗粒均一型为0.7%；结节混在型如果直径超过20mm时，则明显增高，达20%以上。扁平增高型为6.3%,而假凹陷型直径超过20mm则增高至46%；上述结果表明当LST直径达20mm时，应高度警惕粘膜下癌的发生。LST的腺管开口形态IIIL型和IV型，如表现为V型则高度警惕sm癌的发生。值得注意的是假凹陷型LST，可能具有高度恶性潜能，在大肠癌的发生发展过程中具有重要意义，应深入进行研究。

        锯齿状腺瘤：为增生性和腺瘤性息肉共同构成锯齿样腺体。低倍镜下类似于增生性息肉，但在高倍镜下检查时，常常由单一细胞群构成且比大多数腺瘤含有较多的粘液，成熟细胞比典型的增生性息肉少。由于这些重叠的组织学表现及病理医师对其的认识不足，故锯齿状腺瘤与增生性息肉和腺瘤难以鉴别。放大内镜下观察：大肠粘膜腺管开口形态为II型，开口大小不整。

 经典的大肠隆起型病变我国已有大量研究和文献报道，其中已明确与大肠癌发生密切相关的主要有大肠腺瘤，近年来，随着内镜技术的进步与内镜诊断水平的提高，特殊形态的大肠肿瘤尤其就非隆起型大肠肿瘤在国外受到越来越多的重视，以内镜水平领先的日本为代表，近年来已有大量的有关大肠平坦型病变及凹陷型病变的研究报道，而这一方面在我国尚未被普遍认知，因此有关平坦型及凹陷型病变在我国的检出及诊疗情况报道极少。

        3. 大肠IIc病变的处理
        随着结肠镜和放大内镜的应用，检测结肠微小病变已成为可能，在日本，肠镜下检测出直径小于１~２mm结肠超微小病变已越来越多。因此可以说结肠肿瘤的早期检测方法已经发展并接近成熟。这些技术必须掌握并要进一步发展。尤其是放大内镜具有更精细的检测功能，更应深入研究和开发其功能。近年来，我国部分较多医院已经开展放大内镜及染色内镜工作，并发表了一些研究报导，但关于大肠平坦及凹陷型病变的报导较少。因此，应在有条件单位开展上述检查方法，加强大肠IIc病变及相关病变研究。尤其是对于大肠粘膜腺管分型的相关诊断方法，应尽快掌握，并开展与病理组织学相关性研究及与肿瘤浸润深度关系的研究。关于大肠侧向发育型肿瘤及IIc病变发生机制研究报告甚少，可结合细胞原代培养建株研究，筛选肿瘤相关基因等手段深入研究LST及大肠IIc病变在基因水平的变化，以期阐明发生机制。