大肠癌---肿瘤学教育

大 肠 癌
第六节 大 肠 癌
【 病史采集 】
大肠癌因发病部位和病期的不同，临床表现也各异。因此询问病史主要有下列内容：
1．大便习惯和性状改变，如便频、腹泻、便秘或两者交替及排便不尽，肛门坠重、大便变形、变细等。
2．便血，如便血颜色、便血量、便血时间，有无粘液等。
3．腹部肿块，发现腹部肿块时间、肿块部位、大小、形状、肿块质地、活动度等。
4．不全肠梗阻或肠梗阻，如腹胀、隐痛不适或阵发性腹痛、肠鸣、排便困难、排气停止等。
5．有无贫血、消瘦、发热、乏力等。
【 物理检查 】
1．视诊：病人有无贫血、消瘦、脱水、恶病质等。
2．触诊：检查锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结是否肿大，注意其硬度、数量、活动度。
3．腹部检查：腹部有无隆起、凹陷，有无肠型，有无压痛、反跳痛，有无肿块，注意肿块部位、形状、大小(cm)，肿块质地及表面状况、活动度。肝脾是否肿大，有无腹水，肠鸣音有无异常。
4．直肠指检：直肠有无肿块，肿块与肛门缘距离，肿块大小、质地、活动度，肠腔狭窄程度和出血等。
【 辅助检查 】
1．大便潜血试验：作为大肠癌普查初筛方法和结肠疾病的常规检查。
2．结肠x线检查：结肠气钡双重对比造影是发现结肠病变的重要手段，观察肠粘膜有无破损、肠壁僵硬、肠管狭窄等。
3．纤维结肠镜检查：能在直视下观察病灶情况，并能取活检作为病理学诊断，是结肠癌最可靠的诊断方法。其适应于：
（1）原因不明的便血和大便潜血持续阳性，疑有结肠肿瘤者。
（2）x线检查发现结肠息肉需鉴别良、恶性者。
（3）术前需了解结肠癌病变范围和术后有无复发者。
4．超声显像检查：可判定病变累及肠壁范围，肠壁浸润深度以及邻近器官有无转移，尤对发现肝脏占位性病变、腹主动脉周围病灶、盆腔转移病灶有较高的灵敏度。
5．病理学检查：
（1）脱落细胞学检查：采用直肠冲洗、直肠镜下刷取，肛门直肠病灶处指检涂片作涂片细胞学检查。
（2）活检标本的病理取材的检查。
6．ct检查：主要适用于了解肿瘤向肠管外浸润的程度和有无淋巴结转移或远处脏器的转移。亦可为术前分期及术后复查提供依据。
7．癌胚抗原（cea）检查：对判断癌肿预后，监察疗效和复发方面具有一定帮助。
【 诊 断 】
早期大肠癌无明显症状和体征，随病情发展出现临床表现：
1．持续性腹部不适、隐痛、大便不规则、腹泻便秘交替出现，排便次数增多、粘液便、里急后重、便血、贫血消瘦。肠梗阻时可见阵发性腹痛、恶心、呕吐、排便困难、排气停止等。
2．部分病人腹部触及包块。
3．临床特殊检查：
（1）肛诊；
（2）内窥镜检查，可使部分早期大肠癌病人获得诊断；
（3）病理学活检；
（4）双重气钡对比造影；
（5）b超、ct检查可见异常；
（6）癌胚抗原检查可能阳性。
【 分 期 】
1．大肠癌的tnm国际分期（uicc1988）
t： 原发肿瘤侵及深度
tis： 原位癌。
t0： 临床未发现肿瘤。
t1： 肿瘤局限于粘膜或粘膜下层。
t2： 肿瘤侵犯到肌层或浆膜下。
t3： 肿瘤侵犯到浆膜外、肠腔周围组织和腹膜外。
t3a：无瘘管形成。
t3b：已有瘘管形成。
t4： 直肠癌侵犯肠腔邻近组织和器官。
tx： 原发癌灶不能确定。
n： 表示区域淋巴结转移
n0： 无淋巴结受侵的征象。
n1： 受侵的结肠或直肠周围淋巴结少于或等于3个。
n2： 受侵的结肠或直肠淋巴结多于3个。
n3： 结肠直肠系膜切缘附近淋巴结受侵。
n4： 区域淋巴结受侵。
nx： 淋巴结受侵情况不明。
m： 表示远处转移
m0： 无远处转移征象。
m1： 有远处转移存在。
mx： 未能确定有无远处转移。
2．大肠癌的临床分期：
分 期
t
n
m
0期
tis
n0
m0
ⅰ期
t1
n0
m0
t2
n0
m0
ⅱ期
t3
n0
m0
t4
n0
m0
ⅲ期
任何t
n1~3
m0
ⅳ期
任何t
任何n
m1
3．临床病理分期 dukes分期：
dukes\a期：
（1）病变限于粘膜内或累及粘膜下层。
（2）病变侵及浅肌层。
（3）病变侵入深肌层。
dukes\b期：病变穿出深肌层，侵及浆膜层、浆膜外或直肠周围组织。
dukes\c期：病变已发生淋巴结转移。
dukes\d期：病变伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而无法全部切除者。
【 鉴别诊断 】
大肠癌须与下列疾病鉴别：阑尾脓肿，肠结核，胆道疾病，原发性肝癌，慢性肠炎、痢疾、痔疮等。
【 治疗原则 】
大肠癌的根治性治疗方法迄今首选手术切除治疗。对于ⅰ期大肠癌病人经根治性手术治疗后，可不用放疗或化疗，但应注意术后定期复查；对于ⅱ、ⅲ期大肠癌应采用根治性手术治疗为主的综合治疗，可根据具体情况，采用手术前放疗或化疗－根治性手术－术后化疗或放疗等治疗；对于ⅳ期大肠癌应采用姑息性手术治疗，并配合放疗、化疗及中药治疗；对于失去姑息性手术机会的ⅳ期大肠癌病人应以药物治疗为主。总之，对大肠癌的治疗应强调首次根治性治疗的重要性及多种手段的综合治疗。
1．外科治疗：
大肠癌的手术治疗适应于大肠各个不同部位的癌瘤，进行完整的瘤体、部分肠段切除以及清扫所属区域淋巴结。但对有严重心肺肝肾疾患不能耐受手术者，全身情况不良未能矫正者，有广泛转移者等不宜手术。
可根据肿瘤的不同部位选择相应手术方法
（1）右半结肠切除术，横结肠切除术，左半结肠切除术，乙状结肠切除术，全结肠切除术，姑息性手术。
（2）会阴直肠联合切除术及腹部造瘘，经腹直肠切除术，直肠扩大根治术，姑息性手术。
2．放射治疗：
大肠癌的放射治疗多用于术前、术后及晚期不能手术的直肠癌病人，或老年伴有其它脏器合并症不能接受手术治疗的病人。
（1）术前放疗：对于结肠癌局部的巨大肿瘤与周围组织浸润粘连固定无梗阻、感染、坏死者，行术前放疗缩小肿瘤体积，减轻癌性粘连，降低癌细胞活性，关闭脉管，增加手术切除率和成功率，减少复发和术中医源性插散。
（2）术后放疗：对于肿瘤较大切除不彻底，或肿瘤与邻近组织浸润粘连，或淋巴结清扫不彻底，或吻合口有残留癌细胞者，术后应行放疗，以减少局部复发率和转移率。
（3）姑息性放疗：晚期大肠癌无法切除，或已有肝、腹膜后或其它部位转移或术后复发的病人。放疗以缓解肿瘤引起疼痛、出血、压迫等症状。
3．化学治疗：
大肠癌对化疗敏感性较差，很多药物治疗大肠癌效果偏低或无效。
（1）术后辅助性化疗：适合于dukes\b、c期术后病人。指征为：
1）侵犯浆膜；
2）直肠周围脂肪累及；
3）累及血管或淋巴管；
4）区域淋巴结转移；
5）疑术后组织有癌残留。
6）晚期病人姑息性化疗：对晚期大肠癌无法手术切除，或术后复发转移的病人，姑息性化疗可起到减轻症状的作用。
（2）局部区域化疗：对于大肠癌肝转移，不适合手术的病人，可行肝动脉灌注化疗药物的方法。
（3）化疗常用方案：5 -fu＋cf
5 - fu＋ddp
氟铁龙
4．生物疗法：
（1）左旋咪唑与化疗合用；
（2）干扰素与化疗合用。
【 疗效及出院标准 】
疗效标准按who实体瘤疗效标准判定。达到治愈及好转病情相对隐定者可以出院。