有多少方法治肝癌

    各种治疗手段发展迅速
    上世纪60年代，肝癌患者通常活不过半年，只有5％的病人有手术治疗机会。现在治疗手段多了，除了手术切除，还有局部治疗，如放疗、化疗、生物治疗、肝移植等。汤教授所在的复旦大学肝癌研究所，肝癌住院病人的5年生存率由8％上升到39％；不能切除的肝癌病人，由于采取缩小治疗后再切除，5年生存率由零上升到20％左右。

    外科始终在肝癌治疗中占有最重要的地位。大肝癌外科治疗，在半个世纪前就有了包括肝内各部位肿瘤切除的技术规范；小肝癌切除的效果已得到公认。他们研究所近年统计1000例小肝癌和1366例大肝癌切除，5年生存率分别为62.7％和37.1％。

    在过去的20多年中，发展起来的局部治疗、三维适形放疗以及介入栓塞技术的合并应用，使一些不能切除的大肝癌，可以先缩小后行手术切除。该研究所最近总结显示，90例大于或等于8厘米不能切除的大肝癌病人中，85.6％采用了肝动脉结扎、肝动脉插管化疗、导向治疗、外放射治疗中的三联或二联治疗，缩小肿瘤后切除，5年生存率为53.2％。
 
    局部治疗实际上是外科治疗的延伸。随着影像医学的发展，微创外科观念使局部治疗在小肝癌治疗中占有重要的地位，如在腹腔镜下局部切除病灶或做微波固化，或者经皮穿刺做乙醇瘤内注射，或射频治疗、激光热消融、放置肝动脉灌注泵等。微创外科在消灭肿瘤与最大限度地保存机体间寻找着平衡。

    肝移植治疗肝癌在国内外均有开展，由于铲除了肿瘤生长的基地，国外研究机构的对比研究表明，肝移植5年生存率与手术切除相仿，无瘤生存率则均明显高于手术切除。但肝移植同样有乙型肝炎感染、 肝癌复发，以及缺乏供体等问题。
 
    肝癌治疗面临的挑战
    外科治疗并不能保证一劳永逸，无论一期或二期肝癌切除或肝移植，所遇到的最重要问题就是转移复发。据统计，手术切除后5年复发率大肝癌是60％，小肝癌是40％。汤教授认为，研究转移复发有两大目标，一是有效预测，二是有效预防。预防复发的关键是找到肿瘤相关基因和蛋白质。肝癌转移很可能是一组基因和蛋白质参与，经过多步骤和动态变化形成的。目前寻找相关基因和蛋白质的研究刚开始，还没获得突破性进展。

    较早以前预测肝癌复发，除临床症状和病理指标外，主要是细胞水平的指标。近年多集中在分子指标方面，如p53突变和p53抗体、端粒酶等。积多年临床经验，汤教授说，对复发肿瘤的再切除是目前公认的最好办法。

    近年，汤教授所在的研究所成功建立了高转移动物模型，并针对性地做了十多种药物的动物实验。但可以进入临床的只有干扰素和希罗达两种。前者通过随机分组临床试验，病人3年无瘤生存率由39％ 提高到53％。

    小肝癌的外科治疗仍将起重要作用，因此肝癌筛查或对高危人群的监测仍是十分重要的。近年国内外对肝癌筛查多持肯定态度，对肝硬化病人每年或每半年监测，可使更多肝癌病人获得局部治疗、化疗栓塞或肝移植的机会，从而延长生存期。

    近年，我国一个前瞻性筛查试验获得了三个50％的好成绩，即50 ％发现的是小肝癌，50％可以手术切除，50％病人术后生存率可达5 年以上。

    肝癌治疗将何去何从
    21世纪外科仍将在肝癌治疗中占重要地位，但肝癌治疗的模式和重点将有所改变。小肝癌切除仍将有其位置，但有一部分将被各种局部治疗所取代，腹腔镜下的小肝癌切除或局部治疗将明显增加；癌细胞生物学特性的研究将成为重点，生物治疗对控制肝癌转移有战略意义。肝癌切除的禁区在20世纪已基本攻克，21世纪将更多研究对合并肝内静脉癌栓的外科综合治疗。他认为：———由于不能切除的肝癌仍占临床肝癌的大多数，加上多数局部治疗的不彻底性， 对不能切除肝癌的缩小后切除，仍将是部分病人的一条重要生路。

    ———微创外科将继续影响肝癌治疗的格局，“微创”可能会增加转移复发的潜在危险，但转移复发的研究将进一步提高“微创”的疗效。此外，肝移植在肝癌治疗中的比例将缓慢上升，但复发、缺乏供体等问题仍待解决。

    ———术后转移复发研究将成为肝癌外科研究的重点，生物治疗的进步，有可能给转移复发的预防提供新的途径。随机分组试验和荟萃分析将成为推动肝癌临床治疗进步的必由之路。