常见放射反应及其处理

    目前所使用的放射治疗设备，在进行放射治疗时不可避免地要照射到一些正常组织或器官；各种肿瘤都需要一定的剂量才能控制或治愈，同时，各类正常组织和器官又有一定的耐受量。为了既要治好肿瘤又不过度照射正常组织，利用合理的治疗技术来提高肿瘤与正常组织的受量比，有希望达到要求。但个体差异无法事先判断，所以在治疗过程中和治疗以后都要增加病人的营养，以高蛋白高维生素为好。

    问题在于如何避免放射损伤，一般来讲放射反应是允许的，也常常不可避免，如皮肤在放射治疗多年后变薄呈花斑状，皮下组织纤维变、肺照射后纤维变，腹部照射后轻度腹泻，脑照射后轻度记忆力减退及头颈部照射后口干等等。但放射损伤在大部分情况下是不允许的，如放射性截瘫、脑坏死、肺坏死、骨坏死及肠坏死等。特殊情况下为了控制或治愈肿瘤，必须造成一定损伤。

    一、放射性肺炎
    放射性肺炎系由于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤经放射治疗后，在放射野内的正常肺组织受到损伤而引起的炎症反应。轻者无症状，炎症可自行消散；重者肺脏发生广泛纤维化，导致呼吸功能损害，甚致呼吸衰竭。

    放射性肺炎的发生、严重程度与放射方法、放射量、放射面积、放射速度均有密切关系。有认为放射量阈在3周内为2500～3000rad。剂量在6周内小于2000rad，一般极少发生肺炎，剂量超过4000rad则肺炎明显增多，放射量超过6000rad者，必有放射性肺炎。放射野越大发生率越高；大面积放射的肺组织损伤较局部放射为严重，照射速度越快，越易产生肺损伤。其他影响因素如个体对放射线的耐受性差，肺部原有病变如肺炎、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺部疾病以及再次放射治疗等均易促进放射性肺炎的发生。某些化疗药物亦可能加重肺部的放射治疗反应。老年和儿童对放射治疗的耐受性差。

    放射性肺炎轻者无症状，多于放射治疗后2～3周出现症状，常有刺激性、干性咳嗽、伴气急、心悸和胸痛，不发热或低热、偶有高热。气急随肺纤维化加重呈进行性加剧、容易产生呼吸道感染而加重呼吸道症状。并发放射性食管炎时则出现吞咽困难。若放射损伤肋骨，产生肋骨骨折，局部有明显压痛。体检见放射部位皮肤萎缩、变硬，肺部可闻及干、湿罗音和摩擦音。肺部广泛、严重纤维化，最后导致肺功能高压及肺源性心脏病，出现相应征象。

    [辅助检查]
    1.肺功能检查 肺放射性肺炎和纤维化都引起限制性通气功能障碍，肺顺应性减低，伴通气/血流比例降低和弥散功能减低，导致缺氧。有时胸片尚未发现异常，而肺功能检查已显示变化。
    2.X线表现 多数于停止放疗一月后，肺部出阴影。急性期在照射的肺野上出现弥漫性片状模糊阴影，其间隐约可见网状影，酷似支气管肺炎或肺水肿。病变的范围与胸廓表面照射野一致。慢性发生肺纤维化，呈条索状或团块状收缩或局限性肺不张。纵隔胸膜和心包有大量粘连，纵隔向患侧移位，同侧横膈升高和胸廓塌陷。

    根据放射治疗史，干性呛咳，进行性气急和胸部X线有炎症或纤维化改变可作出诊断，但应与肺部肿瘤恶化和转移性肿瘤相鉴别，以免误诊继续放射治疗；可造成死亡。支气管粘膜上皮经照射后常引起细胞间变，应与癌肿细胞慎加区别。

    为预防放射性肺炎的发生，应严格掌握放射总剂量及其单次剂量分配、照射野大小。乳腺癌作放射治疗，最好作切线投射，尽量避免肺部的损伤。在放射治疗过程中，应严密观察患者有无呼吸道症状及体温升高。X线检查发现肺炎，应立即停止放射治疗。

    放射性肺炎治疗方法主要是对症治疗，肺部继发感染给予抗生素。早期应用糖皮质激素有效。一般采用泼尼松40mg/d，4次分服，以后逐渐减量，3～6周为一疗程。抗凝疗法治疗小血管栓塞无效。给予氧气吸入能改善低氧血症。

    二、放射性骨髓炎
    应用放射线治疗口腔(包括颊、牙龈、腭、舌及口底等部)、鼻咽部和涎腺的恶性肿瘤，可导致颌骨放射性坏死而并发骨髓炎。颌骨放射性骨髓炎由于病程漫长，治疗困难，给患者带来很大的痛苦。如能采取适当的预防措施，可避免发生或降低其发病率。引起颌骨放射性坏死及骨髓炎的因素是颌骨经照射后活力降低，并吸收大量的放射能，发生动脉内膜炎，使血管闭塞及局部营养障碍而致无菌性坏死。同时病人全身抵抗力降低，遇有外伤或感染时，即可发生放射性骨髓炎。造成外伤最多见的原因是放射后拔牙、颌骨骨折、牙龈粘膜擦伤等。龋病、牙周病、根尖周炎等的牙源性感染亦可诱发照射后的颌骨炎症。此外，大剂量或多次反复照射，若总量超过70～80Gg(7000～8000rad)的耐受量时，更易于引起颌骨组织的坏死。

    放射性骨髓炎可分为急性期型及晚期型，急性期的症状一般属于继发感染，在接受大剂量放射后的骨质，可保存放射能，并处于静止状态达数年之久，直到遇有拔牙或感染时才出现症状。感染发生后有持续性的剧烈疼痛，时间可达数月。由于颌骨血循环受障碍，对感染的反应力低，死骨形成缓慢。因骨膜的成骨细胞受放射线杀伤，故无形成包壳能力。病变经过长时间后才有死骨暴露。颌骨周围组织可有瘘管和溢脓，但死骨不易分离，因成骨及破骨细胞的功能均受到抑制。遇有病理性骨折时，可致骨愈合迟缓或不愈合。晚期型可见有小块牙槽骨或大块骨的坏死，在下颌骨则可有广泛的骨坏死。

    为了预防放射性骨髓炎的发生，应在照射前、中、后的整个过程中采取适当措施。如底清除口腔病灶，放射前拔除放射野内的牙齿，拔牙后加强口腔卫生护理，待拔牙创基本愈合后开始照射。放射治疗期中，应注意病人全身健康情况并增加营养，照射后要预防颌骨损伤，尽量避免施行拔牙手术。有牙髓病的牙齿给予根管治疗，有牙周病者应注意控制局部感染。颌骨放射性坏死的治疗，先采用保守疗法，局部敷药、漱口或冲洗，用高压氧治疗可改善局部血供，促进愈合功能。并应注意营养以增强机体的防御力，选用适当的抗生素如氯林可霉素等。待死骨形成后可采取手术治疗，手术范围应在健康骨组织内切除死骨，才能保证血液供应，获得愈合的机会。