成瘾恐惧——癌痛治疗大瓶颈

    在1999年全球麻醉药品医疗消耗量排名中，中国排在了第102位。与邻国日本相比，1999年日本吗啡医疗消耗量达到900多公斤，我国仅为100多公斤，而我国人口是日本的10倍多，实际吗啡人均消耗量两国相差近100倍。造成这种巨大差距的原因是什么？记者就此问题采访了部分基层医疗单位的临床医师，并咨询了有关疼痛控制专家，综合分析表明，影响癌痛治疗的原因是多方面的，但首要问题是广大医务人员和患者普遍存在的对阿片类药物的“成瘾恐惧”。这种“成瘾恐惧”，是阿片类药物使用的主要障碍，也是疼痛治疗中的最大瓶颈。

    产生“成瘾恐惧”的主要原因是在医师中普遍存在的一些错误的传统观念，在此，有必要予以澄清。

    躯体依赖≠精神依赖
    对阿片类止痛药的恐惧是因为广泛存在的错误概念，认为躯体依赖（生理依赖）等同于精神依赖（成瘾，药物依赖）。

    生理依赖是指阿片类镇痛药连续使用一段时间后，形成耐受。其特点表现为，反复用药之后作用效力下降，作用时间缩短，需要增加剂量或缩短给药时间才能维持治疗效果。生理依赖的产生是属于正常生理药理学现象。

    精神依赖则是一种反映心理异常的行为表现，其特点是单纯以追求精神享受为用药目的，不择手段和不由自主地渴望得到药物；用药后可以获得一种特殊的心满意足的“欣快感”，从而根深蒂固地在心理上形成了对阿片类镇痛药的依赖。

    在临床上有一种情况可以称为假“成瘾”，用来形容一种因疼痛得不到有效治疗导致的行为改变，称为医源性综合征，这与特发性阿片类药物精神依赖的行为相似，但性质不同。

    因此，应该正确区分生理依赖与成瘾的不同。不能因为慢性疼痛患者使用阿片类止痛药产生耐受就把他们当作成瘾者。如果不能区分躯体依赖和精神依赖，将会导致疼痛病人得不到足够止痛治疗而遭受不必要的痛苦。

    麻醉药品≠毒品
    医疗应用≠滥用
    所谓药品，是指用来治疗或预防疾病的物质；而毒品则是指出于非医疗目的而反复连续使用能够产生依赖性的物质。凡是列为国家管制的药物，合理使用是药品，非法使用就是毒品。所谓滥用，是指应用药物以达到满足感，产生无助于治疗的效果。所有麻醉品都有可能被滥用，但正常的医疗应用不是滥用，要把合理使用和非法滥用严格区别开来。特别是不能把为寻求解除疼痛而要求得到治疗的病人当成是瘾君子，也不能把增加麻醉止痛药剂量误认为是药物滥用，更不能把麻醉药品与毒品划等号，而限制病人的正当使用。

    疼痛病人产生精神依赖极为罕见
    临床研究发现，阿片类药物在规范化使用情况下，疼痛病人出现成瘾的现象极为罕见。可能的解释是，当疼痛的伤害性刺激沿着传递疼痛的神经通路上行的过程中，疼痛患者的体内生成了特殊的阿片受体。这些受体散布在已有阿片类物质中间，分散了进入体内的缓解疼痛的药物。而没有疼痛的个体不存在这些特殊的受体，此时，任何进入体内的阿片类物质大部分都直接与脑内的受体结合，造成脑内阿片类药物浓度突然增高，增加了成瘾的可能。此外，成瘾的发生率与药物的给药方式有关，直接静脉注射使血药浓度突然增高，易于导致成瘾。在慢性疼痛治疗中多采用阿片类药物的控释制剂，药物在胃肠道缓慢释放，使血药浓度在一定程度上保持恒定。因此，在没有药物滥用史病人的疼痛治疗过程中，阿片类药物的成瘾是罕见的。全美的一项调查显示：1万余例用阿片类药物治疗数周至数月的病人中，仅22例发生精神依赖，这些病人都曾经有药物滥用史。另外11 882例用阿片类药物治疗的住院病人中，仅有4例产生精神依赖。因此可以说，成瘾几乎不发生在疼痛患者中，包括癌症患者。

    专家呼吁：更新用药观念，突破治疗瓶颈
    癌性疼痛是一个全球范围的严重的公共健康问题。由于普遍存在的所谓"成瘾性"的错误传统观念，使许多患者的疼痛没有得到有效的缓解。

    专家们指出，由于害怕患者成瘾或担心麻醉药流入非法渠道，因噎废食，在使用上常常因剂量不足影响止痛效果，甚至避而不用，这是对疼痛患者的不人道做法。认为疼痛治疗是“头痛医头，脚痛医脚”，也是一种错误观念。如果只是从暂时止痛的角度来看，疼痛治疗似乎只是一种权宜之计，即所谓“治标”。而事实上，由于控制了疼痛以及由疼痛引起的生理功能紊乱，如改善心理功能状态，改善睡眠，减轻焦虑，就是提高了病人的生活质量，这也是疼痛治疗的一个重要成果。在第九届世界疼痛大会上提出了“疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状”的新观念，医务工作者要把疼痛治疗提高到象对待疾病治疗一样的高度来认识，政策制定者乃至大众也必须克服疼痛治疗障碍，使疼痛患者得到充分治疗。

    WHO药物依赖性专家委员会已发表声明：要求“通过对医务工作者、保健机构和全体公众的教育来促进合理地使用阿片类止痛药，保证具有合理医疗需要的患者得到充分的治疗”。中国的广大医务工作者要更新用药观念，突破用药瓶颈，使中国的疼痛治疗水平与国际接轨。