恶性食管狭窄的支架姑息治疗

    在众多肿瘤性吞咽困难的姑息治疗方法中,放置食管支架最常用,适用于一般状况较差、不能耐受放化疗者及放化疗失败或有肿瘤远处转移者。

    适应证
    1. 食管恶性狭窄是支架治疗的最常见原因;
    2. 恶性食管气管瘘常采用带膜支架治疗;
    3. 大多数专家认为,放疗引起的食管狭窄或残余的食管肿瘤引起的食管狭窄应采用食管扩张,然后放置食管支架。

    禁忌证
    1. 腹膜炎或张力性气胸表现的食管穿孔;
    2. 放置1~2个支架不能覆盖所有狭窄区域的广泛食管狭窄;
    3. 良性食管狭窄,但因可回收支架的出现,可视为是支架放置的相对禁忌证。

    支架类型
    自动膨胀的金属支架(SEMS)的出现,极大地改善了支架放置的简易性,使支架治疗食管癌得以广泛应用。支架治疗食管癌方便、安全、有效和易被患者耐受及并发症较少。

    在SEMS放置前,通常需进行食管扩张,而放置后,支架逐渐膨胀,可减少支架相关的并发症。

    支架放置技术
    1. 位置:支架最适于放置在食管中段,胃食管连接处放置支架成功率也很高,但可引起很严重的反流症状甚至吸入性肺炎。

    新型抗反流支架在支架的胃端安置了一个单向开放的瓣膜,可防止反流以及吸入的发生。在食管上段放置支架技术上很困难,因为支架靠近食管上括约肌,并且缺乏近端未受累及的标记。

    2. 长度:支架需要在两端各超出狭窄至少2.5 cm的长度,对于两端没有外膜覆盖的支架,两端超出的长度应以外膜边缘来计算,这样通常可防止肿瘤向支架内部长入。

    3. 食管扩张:当食管狭窄很严重时,支架放置前的逐步扩张治疗很有必要,如果采取暴力扩张,穿孔发生率会很高。扩张后食管腔直径越大,支架放置也越容易,越安全。

    4. 安放导丝:放置食管支架前,X线下了解病灶局部的解剖结构很有帮助。但是,当食管完全堵塞时,放射检查会很难进行。支架放置的方法各有不同,但通常会放置一根安全导丝通过狭窄部位。放置应在X线监测下,通过内镜活检孔进行,远端应至少在狭窄部位20 cm以外。

    5. 支架的选择和放置:带膜支架可以堵塞瘘管,防止肿瘤长入或肿瘤组织增生引起的支架堵塞。
    放置好安全导丝后,撤出内镜,将支架放置到安全导丝上,在X线监视下,向前推进支架。另外,也可再次插入内镜,内镜下监视整个支架的释放过程。

    6. 放置后胸片检查:支架放置后常规胸片检查,了解支架是否移位,以及是否充分膨胀。

    并发症及减少并发症的方法
    如果采用的技术合适,放置支架的穿孔发生率应低于5%,死亡率接近零。支架放置过程中并发症包括:麻醉相关的并发症,吸入,支架移位和食管穿孔。近期可能会出现胸痛、出血、气管受压,可出现呼吸困难甚至窒息。

    晚期并发症包括出血,瘘管形成,胃食管反流,支架移位和食物团堵塞支架以及肿瘤在支架两端长入。虽然大多数的食管支架可回收,也可通过胃肠道,但在某些病人可出现支架引起的小肠梗阻。

    病人教育很重要,尽量避免大的食物团块堵塞支架,也应避免粗纤维过多的食物。如果肿瘤长入支架引起堵塞,可再次放置支架,或采用其他内镜治疗措施,如激光或光动力治疗。

    费用
    与其他治疗方法相比,虽然支架放置很昂贵,但该治疗可缩短住院时间,减少家庭成员以及护理负担,所以相对费用并不多。

    病人教育
    支架放置后,一般伴病人终生,因而病人教育,特别是饮食方面的教育很重要。应进食流质饮食或软食,进食后应保持直立姿势至少半小时,防止食团堵塞支架。