胃癌手术后病理生理

    胃切除是手术治疗胃癌的常用手术方法。通常应用较多的是近、远端胃大部分切除与全胃切除和淋巴结清扫术。由于残胃只剩余的多少及有无，直接影响患者饮食的消化、吸收及营养障碍等。

    1胃大部分切除术后的病理生理
    胃大部分切除后，由于胃体减少，残胃容量变小，并且失去幽门的调节作用，胃排空时间缩短，由于丧失大量分泌胃酸组织，加之胃肠道重建后，残胃呈低酸或无酸，不仅
影响患者营养与消化及代谢，而且胰胆液 返流或混合导致残胃pH显著增高，使残胃及空肠内有大量细胞滋生过盛，有利于N-亚硝基化合物在胃内合成，构成日后残胃癌发生等。但由于胃大部分切除后胃肠道重建的术式不同，对机体的影响不完全相同。下面是我们1960~1963年对43例胃大部分切除术后观察及参考其它同类胃大部切除术后研究情况：

    （1）术后进餐情况：根据动物实验观察，残胃肌肉在术后即可产生小收缩波，4~6小时出现胃蠕动波，小肠术后即有蠕动波，但肠鸡音需在有液体内容物时才出现，对葡萄糖吸收术后1小时肠道即有吸收功能，故有人提出 术后不用胃管不禁食的倡议。我们研究的对象是术后半年至三年半的患者，每日三餐普遍饭者，毕氏Ⅰ式者100%，毕氏Ⅱ者85.7%。

    （2）食量：毕氏Ⅰ式或Ⅱ式胃肠吻合，术后三个月每餐食量都在150~200g。

    （3）胃排空时间：毕氏Ⅰ式手术胃排空17~30分钟，一般无倾倒症候群；毕氏 Ⅱ式胃排空时间7~30分钟，有倾倒症候群者为25%~50%。胃腓空时间缩短使食物不能在胃内与胃液充分伴合，也不能激发相应的胰胆液大量分泌，影响胰胆液的消化功能。

    （4）残胃液检查：通常术后均无游离酸。胃液pH5.8~7.4。其原因除丧失分泌胃酸的大量胃组织外，十二指肠液被引径至残胃或返流入残胃起着极为重要的作用。当胃癌或胃大部分切除后呈低酸或无胃酸时，下咽的细菌可以在胃中滋生高达106/ml，其中硝酸盐还原较多 ，使硝酸盐还原为亚硝酸盐，与胃内能被亚硝化的胺类合成致癌很强的N-亚硝基化合物。此外由于胃酸缺乏，铁和维生素C的吸收障碍或代谢不佳，内因子产生受 到影响，导致低血色素贫血高达38.9%。

    （5）胃大部分切除术后代谢变化：根据我们胃大部分切除术后的检测，不管是毕氏Ⅰ或毕氏Ⅱ式手术，其均呈负氮平衡。但也有报道55.6%可以达到氮平衡或正氮平衡。胃癌根治疗术后蛋白质耗失增多乃是总体蛋白分解增快所致，静脉营养支持并不能抑制蛋白质分解。尤其是按照目前临床上常规静脉补液，所提供的热卡只能维持禁食下中枢神经及红细胞代谢所需葡萄糖，而组织修复所需氮只能通过动用机体自身储备，故不仅有能改变蛋白质分解率，而且常导致体内蛋白质大量分解和负氮平衡。但在胃癌手术后期观察，由于切除肿瘤，消除了肿瘤异常代谢，摄入营养物能正常代谢且被机体利用，故也可呈正氮平衡。从粪便中排出 的脂肪量一般都比对照组增多，根据放射性碘标记的油酸观察：胃部分切除术后脂肪利用障碍主要是脂肪的消化不良而不是吸收问题，这可能由于食物与胆汁及胰液充分混合的时间不足。毕氏Ⅱ术式比毕氏Ⅰ术式更易影响食物与胆汁及胰酶混合而导致胰腺分泌和食物间的不协调，因而毕氏Ⅱ式术后更易发生脂肪泻。

    （6）体重变化：体重变化各家报道不一，有认为胃切除后体重下降是常见的现象。甚者病人可因此而丧失工作能力。有报道40%恢复或超过健时体重。一般说来，凡处于氮平衡或正氮平衡状态者，体重都无下降，可恢复原来的工作。

    （7）胃癌术后免疫功能：前已述及 胃癌患者免疫力的下降是体液和细胞免疫的全面受损。进展期胃癌自然杀伤细胞（NKC）活性和胃癌患者的T辅助细胞均显著低于正常人。血清IgG、 IgA、IgM水平降低，并随病情进展而更趋下降。手术作为一种创伤可以增加患者的消耗，削弱机体的整体免疫能力，但这种损害是一过性。由于手术应激引起的免疫抑制在术后第10天已经基本恢复，故在术后第10天IgG、 IgA、IgM均较术前升高。细胞免疫功能的提高，提示胃癌者行 根治性手术后免疫力的回升，表明荷瘤机体解除肿瘤负荷后，消除了肿瘤源性的免疫抑制因素，增加了患者的抗肿瘤能力，因此手术根治或减瘤体手术对病人都是有益的。术后如若应用营养支持（TPN）能明显提高胃癌手术后患者的蛋白合成率，是促进手术所造成免疫抑制状态恢复的物质基础。

    2 全胃切除术后的病理生理
    全胃切除治疗胃癌始于1897年（Schlatter）。由于手术死亡率高达40%~50%，术后营养维持困难，一度被放弃不用。但根据胃癌自然病程和不同治疗方法的对比观察：5年存活率在未治疗组为零，剖腹探查组4.17%,短路手术6.45%,姑息性胃癌切除16.6%,全胃切除50%,根治性胃癌切除55%。尽管全胃切除多用于广泛性晚期胃癌病人，但其5年存活率多在35%~83%而手术死亡率下降至5%以下，加之重建手术的改进，故近年来越来越多的人主张施行全胃切除治疗胃癌。这样不仅仅防止了多中心胃癌的遗漏，另外从胃癌病因亚硝胺是在胃内合成，全胃切除有预防残胃癌发生的作用。但是全胃切除后最易发生所谓无胃综合征，即营养不良，体重下降和贫血等。其原因主要是胃潴留作用消失；胆汁及胰液分泌刺激原的活力越少；食物与胆汁、胰液混合不足；小肠蠕动加速食物消化吸收减少。根据一组全胃切除术后系统研究：吃普通饮食的患者全部有重度的负氮平衡。大便脂肪的排出量平均为进入量的10.1%，比对照组平均3.9%超出一倍多。葡萄糖耐量试验较常人高出25%。由于盐酸的消失，迷走神经的切断以及食物通过空肠吻合口直接进入空肠有中下段等因素，都促使胆汁和胰液分泌减少，使蛋白质及脂肪的消化和吸收影响很大，造成新陈代谢障碍十分显著。肝肾功能 的变化，有少部分病人肝功能稍有减退。体重变化约有85%病人显示营养障碍。大部分病人术后早期均有轻度低铁性贫血。故晚近根据胃肠生理功能，认为胃的主要功能是受钠食物，而对食物各物成份基本 上不吸收，食物的消化和吸收主要部位是在十二指肠和小肠，故将空肠袢间置于食管与十二指肠间，可以起到受纳食物，并使食物经十二指肠与胆汁及胰液混合消化的作用，比以往空肠与食管端侧吻合，明显地改善了病人营养状况。