胸腺手术

　　胸腺瘤均需术后放疗。巨大恶性胸腺瘤即便术中不能根治性切除，也能减轻症状，提高生活质量，为术后放疗、化疗创造条件。本组不能切除者生存期在3个月以内，姑息性切除者生存期在1年以内，手术获肉眼根治者，生存期都在1年以上，最长1例已存活4

　　1）本组均选用从瘤体较大的一侧前外侧切口经第四或第五肋间进胸并横断胸骨，必要时也可进入对侧胸腔。2）进胸后首先探明肿瘤侵犯两侧胸腔的范围，尤其与锁骨下静脉及膈神经的关系。如果肿瘤已浸润心包，则宜尽早切开心包，探明心包腔内肿瘤转移情况并吸尽心包内积液以减轻心脏负荷。3）进入心包腔后探明肿瘤是否侵及主动脉，肿瘤与心包内上腔静脉和心包外上腔静脉的关系，必要时可在上腔静脉入心脏部套带线以便紧急时控制一时出血。4）在心包腔上缘沿上腔静脉和主动脉前缘从肿瘤后侧向上分离肿瘤，自锁骨下静脉前缘，心包外上腔静脉内侧，从左右两侧分离肿瘤，再从胸骨后逐步从肿瘤上缘分离开肿瘤，小心将肿瘤与左右无名静脉及上腔静脉分离。本组2例浸润左或右一支无名静脉，切除并在近远端缝扎处理。4例行右或左无名静脉壁部分切除。2例肿瘤局部浸润上腔静脉或锁骨下静脉，沿静脉壁分出浸润区，作局部小区域切除后缝合或残留少许瘤体。

　　巨大恶性胸腺瘤有气促或上腔静脉压迫综合症，无远处转移。一般情况及肺功能允许手术，应考虑有无手术指征。

　　胸腺瘤多经体检及胸片、CT、MRI发现上纵隔影增宽或前上纵隔肿块阴影可以诊断。见钙化或骨化影或巨大囊性变，可以诊断为畸胎瘤。

　　2　小结

　　病理报告：均为恶性胸腺瘤并浸润大片心包，浸润无名静脉者6例，浸润膈神经5例，浸润上腔静脉2例，心包内转移1例。上皮型为主5例，淋巴型为主3例，混合型2例。

　　1例因肿瘤心包内转移、血性心包积液、心包内瘤体包绕大血管根部不能切除，2例行姑息性切除，在上腔静脉或锁骨下静脉处有少许肿瘤残留，7例达到肉眼根治性切除。手术切除的9例均同期切除被浸润的大片心包，伴切除受肿瘤浸润的膈神经5例，切除左或右无名静脉各1例，部分切除无名静脉或缝补4例。心包内上腔静脉缝补1例，心包外上腔静脉缝补2例，锁骨下静脉缝补1例。一侧进胸3例，两侧进胸7例。术后呼吸器支持3例，最长1例达2个月，术后切口感染1例。手术切除9例，术后症状均明显改善，术后予以放疗和化疗。胸腺手术效果满意：其中已生存3年以上者1例，2年以上者2例，1年以上者3例，1996年手术的2例均存活；有瘤体残留的2例中的1例死于术后半年余，胸腺手术未能切除的1例死于术后2个月。

　　1991年1月～1996年12月，我科为10例巨大恶性胸腺瘤患者施行手术，占同期胸腺瘤手术者的9.2％。本组年龄31～59岁，平均40岁。男性9例，女性1例。主要症状：胸闷、气促，平卧位时加重。体检：颈静脉或胸壁浅静脉轻－中度曲张，上纵隔浊音界增宽。胸片及CT：上纵隔影增宽、前上纵隔占位病变、胸腺部位瘤体巨大、一侧或两侧达锁骨中线、气管、食管受压移位，其中4例伴一侧膈肌抬高或膈肌反常呼吸运动。CT、MRI或两上肢肘静脉造影：无名静脉或上腔静脉受压移位或局部肿瘤浸润，1例伴心影中度增大和心包积液。

　　1　临床资料

　　胸腺瘤占纵隔肿瘤10％～30％，然而瘤体累及两上纵隔，其一侧或两侧达锁骨中线的巨大胸腺瘤较少见。我科自1991年起选用一侧前胸切口并横断胸骨进入一侧或两侧胸膜腔，共为10例巨大恶性胸腺瘤患者施行手术，术野显露佳，手术切除率高，术中及术后并发症少。

　　巨大恶性胸腺手术治疗