手助电视胸腔镜食管癌根治术的护理

    电视胸腔镜下行食管癌根治术是近几年来发展起来的食管癌手术技术，其优点有切口小，痛苦轻、恢复快、效果好，符合微创手术要求，即使是肺功能及一般情况差的患者也能耐受手术 ［1］ 。我科在2004年5月以来对13例食管癌的老年患者手助电视胸腔镜下食管癌根治术，取得满意疗效，现将护理体会总结如下。

    1 资料与方法
    1.1 一般资料 本组患者13例，男7例，女6例，年龄50～67岁，食管中段癌Ⅰ期6例，Ⅱ期3例，Ⅲ期4例。经过常规的术前检查及充分的术前准备后，在电视胸腔镜下行食管癌根治术。
    1.2 手术方法 采用静脉复合麻醉，予双腔气管插管，术中单肺通气。手术分三步进行 ［2］ :第1步，腹腔镜下游离胸段食管和淋巴结清扫;第2步，胸部切口游离胃和切断食管;第3步，颈部切口行胃与食管吻合。

    2 术前准备
    2.1 术前评估 （1）详细询问病史，测量其活动能力。按NY-HA心功能分级标准进行心功能评估。（2）心理状态评估:有必要通过与患者、家属交流，让患者了解手术方式、手术优点及可靠性以及术后可能发生的问题，以消除患者心中的顾虑及疾病带来的恐惧心理，取得患者配合。
    2.2 呼吸道准备 由于电视胸腔镜手术采用全麻双腔气管插管，进行单肺通气，术侧肺萎缩，长时间单肺通气易发生肺不张及低氧血症 ［3］ ，特别是老年患者，胸痛明显，不敢咳嗽、咳痰，术后清除呼吸道分泌物的能力明显下降，所以，术前呼吸道的净化及呼吸功能锻炼，对改善肺功能，预防术后并发症，极其重要。我们采取:（1）教会患者掌握并鼓励其腹式呼吸，有效咳嗽排痰，保持呼吸道通畅;（2）持续低流量吸氧，以改善心肌及机体的缺氧现象，使呼吸困难症状在术前能够得到逐步减轻;（3）抗感染治疗;（4）给予超声雾化吸入（α-糜蛋白酶4000U+庆大霉素8万U）。
   
    2.3 胃肠道准备 术前3天进半流质，2天进流质，术前1天禁食水，予生理盐水250ml+丁胺卡那霉素0.4g分次口服，以抑制和杀灭肠道细菌，预防术后感染。
   
    2.4 一般准备 常规术区备皮、药物过敏试验及术晨插胃管、导尿。

    3 术后护理
    3.1 维持生命体征平稳 严密观察生命体征变化，因患者为老年且心肺功能较差者，所以，应注意观察有无心律失常、呼吸衰竭、低氧血症等并发症的发生。本组1例患者在术后出现气喘现象，及时报告医生后，遵医嘱给予生理盐水50ml+氨茶碱0.5g以2ml/h微量泵静推治疗后，取得满意的疗效。
   
    3.2 呼吸道护理 患者术后安返病房带气管插管接呼吸机辅助呼吸，2h后拔除气管插管，且由于术中单肺通气，应重视呼吸道的护理。应做到以下几点:患者清醒后取半卧位，以利于肺膨胀;给予雾化吸入、胸部体疗等方法促进排痰，定时听诊双肺呼吸音，鼓励患者咳嗽、咳痰;术后第2天应用吹气球等方法让患者锻炼呼吸，可有效改善肺部通气，防止肺部感染、肺不张。
   
    3.3 保持各引流管固定通畅 保持胸腔闭式引流管的通畅，经常挤压胸管，防止胸管堵塞、扭曲，并严密观察引流液的量、颜色及性质等，准确记录引流量;留置胃管胃肠减压，防止胃膨胀影响肺功能及吻合口，所以一定要保持引流通畅，接胃肠减压器负压吸引，定时用生理盐水冲洗胃管，并严密观察引流液的颜色、量及性质。及时观察排气、排便情况。
   
    3.4 充分镇痛 术后镇痛不仅能减轻患者痛苦，且能防止呼吸及循环系统一系列并发症的发生，本组病例采用生理盐水50ml+吗啡10mg以2ml/h微量泵进量，取得满意的镇痛效果。
   
    3.5 防止感染 严格执行无菌操作和消毒隔离制度，防止医源性感染，及时发现、处理感染征象。
    
    4 体会
    通过本组病例与常规食管癌外科手术相比，经过围手术期精心、细致的治疗护理，既减少了手术创伤，缩短术后恢复时间，也降低手术并发症和提高了手术效果，特别对年龄大、心肺功能不全的患者尤为适用。