肿瘤放射免疫靶向治疗研究进展

    放射免疫治疗（Radioimmunotherapy,RIT）是以能与肿瘤抗原结合的物质如单克隆抗体（Mab），作为靶向载体，偶联放射性核素作为“弹头”（治疗剂）的肿瘤治疗药物注入体内与肿瘤细胞相关抗原特异结合所致的肿瘤局部比其他正常组织剂量高，达到对肿瘤杀伤而对正常组织损伤小的一种治疗方法。

    单克隆抗体用于靶向治疗有两种作用方式：1. 直接作用：通过抗体依赖性细胞介导细胞毒（ADCC）、补体依赖细胞毒（CDC）的细胞溶解效应杀伤肿瘤细胞。2. 间接作用：单抗作为靶向载体，偶联细胞毒药物（放射性核素、化疗药物、毒素等）。靶向肿瘤后利用细胞毒杀伤肿瘤细胞。

    放射免疫治疗的作用机理主要是间接作用。BexxarTM和ZevalinTM被美国FDA正式批准上市后，治疗方案已规范化。对药物的疗效评价有了可比性，为非何杰金B细胞淋巴瘤治疗增加了一种新方法，也为放射免疫治疗药物的开发提供了范例。

    一．放射免疫治疗在肿瘤治疗中的地位：

    1991年Magerstadt M[1]在他的专著“Antibody Conjugates and Malignant Disease”一书中就指出，单克隆抗体偶联放射性核素，作为肿瘤导向治疗药物是单克隆抗体几种免疫偶联物中最有希望的一种
。

    2003年Press OW[2]在Seminars in Oncology: Immunotherapy in Non-Hodgkin’s Lymphoma: Treatment Advances”一书中，再一次指出：当前低度NHL治疗最有希望的治疗药物之一是能识别肿瘤相关抗原的单克隆抗体，而这种抗体可两种形式应用，不经任何修饰地直接应用，或与细胞毒药物（毒素、化疗药物或放射性核素）偶联后应用。如今，最有希望的免疫连接物是放射性标记的抗体。

    2001年ASCO会议有关RIT的文章共有26篇，其中Bexxar 16/26(62%)； Zevalin 6/26(23%)； 其他 4/26(15%)。2002年ASCO会议有关RIT文章有19篇：Bexxar 3/19(16%)； Zevalin 8/19(42%)； 预定位 5/19(26%)；

    其他 3/19(16%)。由此可见，BexxarTM和ZevalinTM近两年来，已在放射免疫治疗中占有重要的地位,也因被美国FDA批准，而确定了在NHL治疗中的地位，并为今后放射性免疫药物研究和应用的规范化奠定了基础。本文重点讨论，放射免疫治疗药物BexxarTM和ZevalinTM，在治疗非何杰金B细胞淋巴瘤中的应用。

    BexxarTM (tositumomab and Iodine-131 tositumomab) (Coulter Pharmaceutical, Inc., South San Francisco,CA) [3]

    ZevalinTM (Ibritumomab tiuxetan) (IDEC Pharmaceuticals Corp, San Diego,CA) [4]

    二． 美罗华（Rituximab）未修饰单抗与放射性核素标记单抗疗效比较：

    （一）未标记美罗华对NHL疗效

    抗CD20人鼠嵌合抗体C2B8（美罗华）对CD20阳性NHL治疗剂量为375mg/m2×4(每周一次，共4次为一疗程)，对肿瘤通过ADCC、CDC效应的直接作用杀灭肿瘤，其疗效见表1[2]。

    表1 美罗华对NHL疗效

    疗 效  序号 例数 例数 百分数 作者

    CR PR CR PR OR

    1  34 3 14 9 41 50 Maloney et al

    2 151 9 67 6 44 60 McLaughlin et al

    3 35 5 16 14 46 60 Piro et al

    4 52 5 12 10 23 33 Coiffier et al

    5 33 0 9 0 27 27 Nguyen et al

    6 50 16 19 32 38 70 Solal-Celigny et al

    7 50 3 17 6 34 40 Witzig et al

    8 67 10 15 15 22 37 Foran et al

    OR = CR + PR
    （二） 131I或90Y标记抗CD20、CD22、CD37等通过间接作用疗效见表2。[2]

    表2 放射性核素标记单抗对NHL疗效

    放射 疗 效

    序号 性核 例数 例数 百分率（％） 作者

    素 CR PR CR PR OR

    1 I－131 18 0 1 0 6 6 Czoczman et al

    2 55 12 16 22 29 51 Lewis et al

    3 21 7 4 33 19 52 Denardo et al

    4 5 0 2 0 40 40 Goldenberg et al

    5 17 1 2 6 12 18 Juweid et al

    6 9 1 2 11 22 33 Kaminski et al

    7 59 20 22 34 37 71 Kaminski et al

    8 47 15 12 32 25 57 Vose et al

    9 19 16 2 84 10 94 Press et al

    10 29 23 2 79 7 86 Liu et al

    11 Y－90 9 2 1 22 11 33 White et al

    12 18 6 7 33 39 72 Knox et al

    13 51 13 21 25 41 66 Witzig et al

    14 40 9 26 22 65 87 Witzig et al

    15 7 3 1 43 14 57 Weiden et al

    OR = CR + PR

    将表1、2各组治疗效果按例数合并统计疗效见表3。

    表3 非标及放射性核素标记相关单抗对NHL的疗效

    疗 效
    组别 例数 例 数 百分数 （％）

    CR PR OR CR PR OR

    美罗华 472 51 169 220 10.8 35.8 46.6

    131I-(CD20

    CD22 CD37) 279 95 65 160 34.0 23.2 57.3

    90Y-CD20 125 33 56 89 26.4 44.8 71.2

    从表3可见，CR或OR结果表明，放射性标记相关单抗比单纯用美罗华的疗效好。CR：131I标记Mab、90Y标记Mab比美罗华高3.1、2.4倍。

    三、放射免疫治疗剂量

    (一).剂量确定的原则

    肿瘤细胞受电离辐射照射，吸收剂量越高，杀伤率越大，但对正常组织细胞的毒性也越大。放射免疫治疗剂量的确定就是通过权衡对病人相对安全的最大容许剂量。

    限制剂量的毒性反应指标是血液学指标，对Bexxar（Tositumomab and 131I Tositumomab ）的全身MTD（最大负荷剂量）研究，经25～85 cGy剂量各组比较研究，认为75cGy最佳。

    （二）．注入放射性活度的个体化

    因个体药代动力学的区别，有快排出和慢排出两种模式。抗体的清除率相差很大，可达5倍之多。因此，每例均需预先给予小量的标记物测定排出率,计算每个个体得到75cGy的MTD时所需的放射性活度（mCi）[5]。

     图1. 不同清除速度的病人达到全身剂量75cGy时所需的131I-Tositumomab治疗量

    （三）．非标记抗体预处理：

    CD20广泛表达于前B淋巴细胞、未成熟和成熟B淋巴细胞，激活B淋巴细胞中。在131I-Tositumomab注入之前给予非标记的Tositumomab 450mg以改善标记抗体的生物学分布，增加标记抗体在肿瘤部位的摄入量。

    (四)．Bexxar治疗NHL方案[6]

    Tositumomab和I－131 Tositumomab

    1. 预处理

    ⑴ 减少甲状腺对I-131的吸收

    治疗前3天开始口服芦戈氏液，并持续2周。

    ⑵ 减少输注冷抗体的免疫反应

    在输注Tositumomab前1小时先口服醋氨酚650mg，苯海拉明50mg（或扑尔敏4mg）。

    2. 静脉点滴冷抗体Tositumomab 450mg ，持续60分钟

    3. 接着静脉点滴I-131-Tositumomab 5 mCi(35mg),持续20分钟

    4. 整体测量并计算治疗的个体化剂量

    静脉点滴结束后立即、第2、4、6或7天共4个时间点用SPECT整体测量I-131 Tositumomab 在体内的存留率，计算为达到全身剂量75cGy所需注入I-131 Tositumomab的放射性活度（mCi）。

    5. 在 第7－14天之间, 静脉点滴冷抗体Tositumomab 450mg持续60分钟。

    6. 按计算所需的放射性活度量，静脉点滴I－131 Tositumomab。经验值为57～153 mCi之间。

    (五)．Zevalin治疗NHL方案[4]

    Rituximab和90Y－Zevalin

    1 第一天静脉点滴Rituximab 250mg/m2

    2 再点滴111In- Zevalin 5mCi

    3 （SPECT）整体显像

    4 第8天再次点滴Rituximab 250mg/m2

    5 接着根据血小板总数多少采用不同剂量。血小板在（100～149）×103/mm3时，注入0.3mCi/Kg。若血小板>150×103/mm3时注入0.4mCi/Kg。

    (六).自体干细胞移植下，清髓剂量的放射免疫治疗

    为了对复发性、难治性的NHL病人取得好的治疗效果。利用淋巴瘤对电离辐射敏感性高的特性，采用预先保存自体干细胞，放射免疫治疗后回输的自体干细胞支持疗法，进行大剂量放射免疫治疗。
注射131I-B1 234～777mCi(58～1168mg)的病人，CR：16/19(84%), PR：2/19(10%)，MR：1/19（5%）[2、7]。

    Liu SY报道[8]29名复发性NHL病人，接受清髓剂量131I抗CD20抗体治疗并用自体干细胞移植疗法的病人。治疗剂量为280～785mCi。疗效：OR： 25/29(86%),其中CR： 23/29(79%)。中值随访时间42月。全部生存与无进展生存，治疗后4～8年，分别为68％、42％（图2）。与化疗及其他治疗方法比较。治疗衰竭
图2. 清髓剂量131I-Tositumomab加自体干细胞移植治疗后

    总生存率和无进展生存率曲线

    时间（time to treatment failure, TTF）：放免治疗为37个月，化疗组12个月，其他治疗组为18个月。（图3）

    图3. 清髓剂量三种方案治疗后无进展生存率比较

   （A. 131I-Tositumomab RIT治疗后；

    B. 其他方案治疗后；C.化疗后）

    四．提高有效剂量的途径

    (一). 高效单克隆抗体的制备：用基因工程的方法对现有单抗的改构，人源化或制备新抗体。

    (二)． 多种单克隆抗体的组合应用

    用不同种类抗肿瘤细胞膜的Mab组合或用抗膜、抗核Mab结合两种方式，应用以增加对肿瘤结合位点的免疫结合。131I标记结肠癌表面抗原的单抗CL-2,CL-3,PS-9及三种组合腹腔注射后进行裸鼠体内分布实验表明，给药后第4天,％ID/g分别为4.5、1.2、1.0，而三者组合后则可达7.3。[9]
131I标记人鼠嵌合抗细胞核单抗chTNT和鼠抗人结肠癌表面抗原单抗CL－3，及联合应用。采用瘤内注射给药。结果表明，瘤/血比值分别为3.4、4.5和7.3。肿瘤抑制率分别为53％.58％.82％。[10]

    (三). 注射方式

    1 局部（瘤内）注射：

    静脉注射给药瘤体的结合量很少，仅为0.01％～0.001％ID/g[11]。为达到治疗所需剂量所用药物的放射性活度必须达到几百毫居里之多。如果采用局部给药如瘤内注射，对肿瘤的剂量将大大增加。在保证肿瘤治疗剂量的前提下，大大减少给药量。裸鼠实验的结果表明，131I-CL-3注射后1、3、5天瘤内注射组比腹腔注射组％ID/g大2倍以上，分别为29％、19％、18％与12.1％、9.0％、7.9％。T/NT比值大2～7倍，放射免疫显像清楚。这种优越性在人体应用时将表现地更加明显。因为静脉注射时裸鼠瘤的ID/g可达5％～30％，比人体应用时大2个数量级。瘤内注射还可通过淋巴引流将单抗标记物带到转移瘤内，对多发性转移灶也能达到杀伤肿瘤细胞的作用[12]。给药后第5天肿瘤累积剂量，瘤内注射组为18.7Gy而腹腔注射组为5.7Gy。前者为后者3.3倍[13]。临床实验也证明对9例经多次放、化疗后复发的B细胞NHL，CD20（++～+++）用131I－美罗华治疗，每次剂量100～200mg 131I 50～105mCi，1/3对局部病灶直接注射，2/3静脉注射。疗效、CR：3/9（33％）；PR：4/9（44％）；SD:2/9（22%）.有效率7/9（78％）。[14]
2 介入或腔内注射

    可将放射性标记抗体直接注入腔内，增加肿瘤的吸收剂量。通过外科手术后形成的空腔进行腔内注射131I-81C6单抗120mCi，可在腔内壁2cm内达到平均吸收剂量45Gy（25～116Gy）[15]。

    五．放射免疫治疗的安全性

    （一）． 毒副作用[2]：

    1 血液系统

    血液系统变化是最常见的副作用。

    在正常器官剂量为10～24Gy时，毒副作用很低。正常器官剂量<15Gy,即注射242～482mCi 131I- Tositumomab治疗后3周，血小板降到最低点；治疗后4周中性白细胞下降到最低点。

    在MTD水平（正常器官剂量平均27Gy照射，相当于注射131I- Tositumomab560～777mCi）白细胞下降到最低点时间较快，在治疗后10～14天，中性白细胞计数下降至500/μl。血小板降至20,000/μl。有79％（15/19）病人需要自体骨髓回输，中性白细胞减少时70％出现发烧。

    2 心肺毒性是血液改变以外的早期剂量限制指标。在肺部剂量≥27Gy时发生率2/29。

    3 常见的移植毒性如，粘膜炎、部分秃发发生率<10％。42％出现转氨酶轻度升高，60％出现无症状型TSH水平升高。

    高剂量组（正常器官剂量为27～31Gy时）可见虚弱、长期食欲不振、恶心和呕吐。

    （二）． HAMA（人抗鼠抗体）：

    19例接受234～777mCi（58～1168mg）病人出现HAMA为25％～30％。[2]

    一般治疗的HAMA发生率为0～17％（4/25）[16]。

    肿瘤放射免疫靶向治疗, 目前已到了较为成熟的阶段。尤其是BexxarTM和ZevalinTM得到美国FDA批准，并有规范化的使用程序，对剂量及毒副作用也有了较清楚的认识，这将为今后肿瘤放射免疫靶向治疗的研究起到了重要的示范作用。