女性乳腺癌　如何做到保乳治疗

　　对年轻女性保乳手术前及术后随访中的心理变化不应忽视。深圳市第二人民医院乳腺疾病诊治中心主任王先明教授说，在刚得知患病时，患者常会出现一些心理状况，如焦虑、压抑、对自我情感的控制等。在患者接受治疗１年后，随之复发、转移等情况发生，患者会再次出现心理问题。因此需要专业医生给予指导，使患者在生理和心理上得到全面的康复。

　　保乳治疗后的心理关注

　　对于现在临床常用的乳腺微创活检术（麦默通），与会专家表示，普通百姓存在一定认识误区。首先这不是真正的“微创”，　中山大学附属第三医院乳腺疾病诊治中心主任刘仁斌说，实施这种手术也有创伤，只不过位置较为隐蔽，同样也会出血、感染，也有一系列术后问题。总之，提醒大家不要过度迷信“微创”，中山大学附属第二医院乳腺肿瘤医学部中心主任苏逢锡教授说，高度怀疑乳癌的患者不建议实施该手术。

　　“乳腺微创活检”不是微创术

　　年轻女性乳腺癌保乳术后的局部复发高危因素除了肿瘤自身特点外，还与治疗因素相关。其中一个治疗因素是外科手术，包括手术范围、切缘状况和外科医生的熟练程度。充分且恰当的外科切除范围是降低保乳术后局部复发的基础。

　　有研究提示，年轻女性乳腺癌患者保乳治疗后往往有较长的生存时间，但每增加１年生存时间，乳腺癌局部复发的风险累计增加１％，这提示我们须重视年轻女性乳腺癌保乳术后的局部复发问题。保乳治疗的目的是提高患者的生活质量，但如果在保乳治疗的同时须面临较高的局部复发风险时，则须慎重考虑是否选择保乳治疗。

　　保乳治疗后的局部复发问题

　　有研究提示，乳腺超声和磁共振成像（ＭＲＩ）可早期发现年轻乳腺癌，并可了解肿瘤浸润范围以及是否存在多中心或多灶性病变，有助于判断患者是否适合接受保乳治疗。对于年轻乳腺癌患者，在保乳手术前应进行充分的乳腺影像学检查，评估肿瘤大小，除外多中心病灶，并设计手术切除腺体的范围。廖宁表示，乳腺ＭＲＩ可对保乳手术的决策起到很重要的作用。

　　年轻女性乳腺癌不容易早期发现，患者就诊时往往肿物偏大，保乳术后局部复发风险相对增高。这可能包括致密型乳腺钼靶Ｘ线的诊断率不高、对年轻女性缺乏定期有效的乳腺癌筛查等。

　　影像学检查对确保保乳手术很重要

　　此外，有专家表示，乳腺癌发病年龄越小往往提示存在携带乳腺癌易感基因的可能性越大。ＢＲＣＡ１基因突变携带者４０岁以前罹患乳腺癌的风险是２０％，７０岁前的风险是８０％。对于这类年轻患者，因考虑到以后残余乳腺和对侧乳腺癌复发或新发的风险，从治疗和预防乳腺癌的角度来说，保乳手术治疗未必合适了。

　　值得提醒的一点是，该指南把年龄≤３５岁的年轻女性列入保乳的相对禁忌人群，虽然有研究者认为，保乳治疗对于该人群的意义更为重要，但年轻女性乳腺癌有其自身特点，对这部分人群选择保乳治疗仍须谨慎。广东省人民医院肿瘤中心乳腺科副主任廖宁在谈到患者如何选择治疗方案时也说，保乳治疗有严格的适应证，不是所有的患者都可以做。即便是年轻的患者也要看实际情况。

　　相对禁忌症包括：累及皮肤的活动性结缔组织病、肿瘤＞５ｃｍ、灶状阳性切缘、已知存在ＢＲＣＡ１／２突变的绝经前妇女以及≤３５岁的年轻女性。

　　绝对禁忌症包括：既往乳腺或胸壁放疗、妊娠期间放疗、钼靶提示弥漫的可疑或恶性钙化、病灶广泛且无法通过单一切口的局部切除达到切缘阴性和良好外形以及病理证实切缘阳性

　　虽然各肿瘤中心对保乳治疗适应证的界定有所差异，但对禁忌证基本上已达成共识。２００８年，《美国国立综合癌症网络（ＮＣＣＮ）乳腺癌临床实践指南》对保乳治疗的禁忌证进行了总结。

　　保乳治疗有严格禁忌和适应证

　　美国哈佛大学乳腺癌症中心主任Ｂａｒｂａｒａ　Ｌ．Ｓｍｉｔｈ介绍，在欧美地区保乳治疗高峰发展期，有８０％的患者接受保乳治疗，目前该比例有所下降，有患者认为保乳术后的复查很繁琐，也有人不愿接受保乳治疗可能会复发、转移的现实。Ｂａｒｂａｒａ　Ｌ．Ｓｍｉｔｈ表示，乳腺癌作为全身性疾病，术后的全身治疗如化疗、内分泌治疗的作用日益凸显，对降低乳腺癌保乳术后局部复发风险亦有重要作用。因此提醒患者不要认为手术结束疾病就祛除，应注意后续的配合治疗工作，加强全身性的辅助治疗。

　　中山大学附属第二医院乳腺肿瘤医学部中心主任、国家百万妇女乳腺普查工程广东省首席专家苏逢锡介绍：该医院中心患者中保乳治疗率是５０％。第三军医大学西南医院乳腺疾病中心主任姜军说，“我们去年仅常规保乳手术率就有３５％”。

　　我国开展乳腺癌保乳治疗起步较晚，保乳手术仅占所有乳腺癌手术的９．７％－２７％，现在还有一半以上的医生沿用“一切了之”的老观念。但随着技术不断提高，一些大型治疗中心的保乳治疗率已接近欧美水平。

　　保乳治疗率不断上升

　　我国女性乳腺癌的发病特点与西方有所不同的是，其中之一是发病高峰年龄前移，在４０岁之前已出现乳腺癌发病率的增加，中山大学附属第三医院曾接收到一位１６岁的患者。多数年轻乳腺癌人群正处于育龄期，因而不少人担心患病会失去乳房。

　　在大城市中，乳腺癌已成为妇女发病率第一的恶性肿瘤。中山大学附属第三医院乳腺疾病诊治中心主任刘仁斌介绍，有资料显示，北京、上海的近年发病率高达５０－５２例／１０万，广州近年来没有相关调查，但在２００４年对１０万名妇女进行的健康普查显示，患癌者中７０％是乳腺癌，“在我们身边常会遇到乳腺癌患者，这一现象足可说明该疾病的常见性”。

　　我们身边常会遇到乳腺癌患者

　　专家提出，治疗技术不断提高正在将“不可手术”变为“可手术”，将“乳房全切除”变为“病灶切除”，将“大切除范围”变为“小切除范围”。国内多家大型三甲医院临床研究显示：保乳手术患者组和传统乳房改良根治术患者组的生存率、复发率没有明显差异，多数实施保乳治疗术的早期乳腺癌患者，其生存率和复发率也无负面影响，并且这还有助提高女性患者的生活质量。

　　在本周中山大学附属第三医院主办的２００９广州乳腺癌临床诊治论坛上，来自美国哈佛大学乳腺癌症中心主任Ｂａｒｂａｒａ　Ｌ．Ｓｍｉｔｈ与华南地区多位知名乳腺癌专家就乳腺癌的发病情况及最新治疗进展进行了广泛而深入的探讨。