分类诊断

手术

　    如果根据体格检查和经阴道超声结果疑诊卵巢癌时，通常进行剖腹探查术以获得组织学证实，并进行肿瘤分期和肿瘤减积手术。需要得到组织学证实以排除卵巢混合性囊肿的其他病因，包括非上皮性卵巢癌（如间质或生殖细胞肿瘤），其他原发部位的肿瘤转移至卵巢（例如库肯勃瘤），或良性病变，如子宫内膜异位囊肿。库肯勃瘤通常是印戒细胞肿瘤，代表来自胃原发腺癌的卵巢转移癌。然而，其它部位的原发癌，例如结肠、阑尾、胆囊和乳腺（特别的小叶浸润癌）也能转移至卵巢。在剖腹探查期间进行手术分期，对指导术后决策提供了重要信息，尤其对于早期患者（下文讨论）。最后，肿瘤减积手术（初次细胞减灭术）是第1次手术的重要部分，因为残余肿瘤直径≤1cm的患者比残余肿瘤较大的患者生存率高。　
　　　　　
     标准手术方式包括腹部正中纵切口以便充分暴露上腹部和盆腔。进行经典的经腹全子宫切除、双侧输卵管卵巢切除，同时仔细探查所有腹膜表面、行网膜切除术、适当的时候进行主动脉旁淋巴结活检、对临床未受累区域进行随机活检并进行腹腔冲洗。主动脉旁淋巴结活检对于除主动脉旁淋巴结以外病灶似乎局限于卵巢的患者特别重要，因为这类患者的肿瘤分期可能较晚。国际妇产科联合会制定的卵巢癌分期。早期卵巢癌患者（ⅰ期或ⅱ期）的长期生存率高达80%~95%，而晚期卵巢癌患者（ⅲ期或ⅳ期）生存率较低（10%~30%）。卵巢上皮癌最常见的组织学类型是浆液性乳头状癌，通常伴有被称为砂砾体的钙化同心环。其他组织学类型和相关的临床特征。　
　　　　　　　　
     尽管在诊疗卵巢癌疑似病例时，最初手术几乎总是必要的，但是必须认识到至少两组患者可以考虑采用其他方法进行治疗。第一组包括混合性卵巢囊肿和因胃肠道隐匿性出血导致缺铁性贫血的患者。当临床怀疑来自胃或其他胃肠道原发部位的库肯勃转移瘤时，在决定是否必须进行外科手术之前，应当进行内镜评估（如上消化道内镜、结肠镜或有临床指征时两种检查都做）　
　　　　　　　　
     第二组包括疑诊卵巢癌但手术耐受性差的患者，即由于并存疾病而不能安全进行肿瘤细胞减灭术。这种情况下，合理的处理方法是通过获取可靠的活检标本或细胞学标本（如来自腹腔种植或腹水）确定卵巢癌的诊断，随后进行以铂类为基础的化疗，如下文所述。如果治疗对患者有效并且患者转变为适合手术，那么在完成3周期化疗后尝试进行肿瘤减积手术是合理的。然而，对于在初次手术时经验丰富的妇科肿瘤医师不能达到最佳肿瘤减积的患者，这种被称为中间期细胞减灭手术似乎并不能使其获益。

　术后化疗

　早期卵巢癌　
　　　　　　　　
     大多数卵巢上皮癌患者需要接受术后辅助化疗以试图消灭残余病灶。但是，可能要识别出一个亚组的早期卵巢癌患者，这组患者单独手术治疗后5年生存率可达90%~95%，而术后辅助化疗并不能提高其生存率。这个亚组的低危患者包括　a期、1级卵巢癌；许多研究者也将ⅰa期、2级或ⅰb期1或2级卵巢癌患者，例如希望保留生育功能的ⅰa期、1级卵巢癌患者，假定已进行充分的分期，可以考虑行单侧输卵管卵巢切除术。这种情况下，如果卵巢组织学类型归为子宫内膜样癌，则进行子宫内膜活检以排除并存的子宫癌症是合理的。　
具有复发高危因素的早期卵巢癌患者包括ⅰc期、ⅰ期3级和ⅱ期卵巢癌患者。以铂类为基础的化疗与早期卵巢癌中高危患者的总生存优势相关，尽管获益似乎限于分期不完全的患者。　
由于下列原因，尽管达到最佳获益需要进行的化疗周期数尚有争议，但对早期卵巢癌中的高危患者通常使用紫杉醇和卡铂进行术后化疗。妇科肿瘤组进行的一项随机临床试验，对早期卵巢癌患者使用紫杉醇和卡铂化疗3个周期和6个周期进行比较，结果显示总体生存率没有显著差异，但据报道，接受3个周期化疗方案的患者复发率较高。尽管对于一些高危早期卵巢癌患者有进选择性地应用全腹辅助放疗，但以铂类为基础的化疗研究得更为深入，应用和也更为广泛。　
　　　　　　　　
     晚期卵巢癌　
　　　　　　　　
     以紫杉烷和铂类为基础的静脉化疗是目前晚期卵巢癌术后治疗的标准方案。铂的络合物如卡铂和顺铂对卵巢癌是最有活性的药物，这些药物通过与dna形成链内交叉联结发挥作用。相反，紫杉烷类如紫杉醇和多西他赛通过结合并稳定微管蛋白聚合体这一独特机制发挥细胞毒性效应。两项随机临床试验的结果显示，与不包含紫杉烷类的老的化疗方案相比，紫杉醇和卡铂联合化疗可以延长晚期卵巢癌患者的无进展生存时间和总体生存时间。肿瘤负荷不能缩减到最小的患者（残余肿瘤直径＞1cm），紫杉醇和顺铂治疗组的中位总体生存时间为37个月，而环磷酰胺和顺铂治疗组为25个月。　
　　　　　　　　
    总之，紫杉醇作为一线用药似乎使死亡危险降低30%。第3项随机临床试验将紫杉醇作为一线化疗的一部分，结果显示生存率没有改善，其原因尚不甚明了。近期有人报道，紫杉醇和卡铂联合作为一线用药与紫杉醇和顺铂同样有效，但前者较少发生呕吐、白细胞减少和肾病。值得注意的是，对于接受最佳肿瘤减积术的晚期患者，紫杉醇和卡铂联合方案的中位总体生存时间大约是5年。尽管大多数患者能毫无困难地接受这种方案，但是出现末梢神经病变可能降低了某些患者的生活质量。关于这一点，与紫杉醇和卡铂联合用药相比，多西他赛和卡铂联合用药可以减轻神经病变且疗效相当，但骨髓抑制的作用更强。　
　　　　　　　　
     接受紫杉醇和卡铂化疗的晚期卵巢癌患者50%以上获得了临床完全缓解，其定义为体格检查、ca125检测和ct扫描结果均正常。临床完全缓解的患者通常接受连续体格检查和ca125测定监测，当出现可疑症状、体检异常或ca125水平升高等临床指征时，接受放射检查如ct扫描。尽管二次腹探查术（二探手术）似乎能在高达75%的患者中发现亚临床病变，但是在缺乏潜在治愈性补救措施时其治疗价值尚不确定。因而，除临床实验以外通常不进行二探手术。　
　　　　　　　　
     虽然接受了具有高度活性的一线化疗，大约20%~30%的患者在治疗期间从未获得临床缓解，持续有残余肿瘤或疾病进展的证据。预后不佳的指标有肿瘤晚期、年龄>.65岁、次佳肿瘤减积术、分级高或透明细胞组织学检查所见、术前腹水、3个周期的化疗后ca125水平未降至正常范围以及一线化疗结束后ca125最低值>20u/ml。　

    复发卵巢癌的治疗　
　　　　　　　　
     复发一直是晚期卵巢癌患者的主要问题。由于复发卵巢癌通常不能治愈，所以治疗目标是减轻症状和预防并发症如肠梗阻。复发的常见征象是在没有症状以及体格检查或ct扫描无异常的情况下，血清ca125水平升高。ca　125水平升高被认为是唯一的复发标志物，通常比临床出现明显肿瘤要早，中位间隔时间至少3个月。因为复发卵巢癌治疗的主要目标是减轻症状，并且尚缺乏有力的证据表明早期应用细胞毒性化疗对典型的仅有标志物升高的复发患者有益处，所以这种情况下通常考虑应用激素治疗如三苯氧胺或芳香化酶抑制剂。尽管不足20%的患者对激素治疗有效，但偶有患者ca　125水平显著下降，并且一些患者疾病稳定可能延长，因而避免了细胞毒性治疗的副作用。　
　　　　　　　　
     最后，仅标志物复发的患者出现疾病进展时，需要进行二线化疗。细胞毒性药物的选择通常依赖于距前次缓解的间隔。一线化疗结束6个月后复发的患者可能对铂类敏感，有效率　30%。对于对铂类敏感、症状轻微或肿瘤负荷小的患者，选择卡铂进行单化疗是合理的，通常耐受性好，没有明显脱发。对于某些患者，特别是症状较重和疾病快速进展者，使用以铂类为基础的联合化疗是合理的。对于首次缓解后相对较长时间(超过6~12个月)复发的患者来说，如果肿瘤可被切除，在化疗前可以考虑肿瘤减积术(第二次肿瘤细胞减灭术)。然而这种方法尚未在随机临床实验中得到检验。　
　　　　　　　　
     一线化疗后短期缓解，时间不足6个月患者通常对(并非是如此)铂类耐药，经常接受不含铂类的化疗方案。此外，偶有一些患者接受以铂类为基础的化疗方案治疗复发时，出现进行性神经病变、累积血小板减少或对铂类过敏，需要换用其他药物。可考虑的药物包括多柔比星脂质体、托泊替康、吉西他滨、紫杉醇、口服足叶乙甙和长春瑞滨。因为据报道每种药物对铂类耐药患者的有效率范围为10%~20%，所以通常根据副作用的发生情况和给药的便利性选择药物。例如，多柔比星脂质体每月用药一次，脱发、恶心或骨髓抑制最轻，所以当主要治疗的是减轻症状时，多柔比星脂质体是合理的选择。接受多柔比星脂质体治疗的患者大约20%-30%出现手足综合征(palmar-plantar　erythrodyses-thesia),　其特点是在手掌、足掌和其他皮肤压点处出现红斑、触痛和水疱形成，有时伴有粘膜炎。多柔比星脂质体(用于复发患者的其他药物也是如此)的作用可能较缓慢，需要3~4个周期才能出现明显效果。对于复发患者，托泊替康是另外一种有效的选择，研究表明采用每周给药方案可改善患者的耐受性。尽管作为治疗铂类耐药患者的单一药物，多柔比星脂质体和托泊替康研究得最为广泛，但是上文提到的其他药物可能也有效。对于复发患者尚需要更多的临床实验以确定更为有效的治疗选择。