中心型肺癌治疗

   肺及部分左心房切除术治疗中心型肺癌

    全肺并部分左心房切除术, 术后易并发肺水肿、肺部感染和呼吸衰竭, 围术期的监护和处理十分重要, 应采用以下措施①术中离断左心房后立即控制液体量和速度; ②术后24小时血压、心率监护; ③控制液体量及输液速度; ④根据病情行强心, 利尿中心型肺癌治疗; ⑤延长吸氧时间, 一般2-3天。
    我们认为，左心房或心包内肺静脉受侵的T4 期晚期肺癌,如果没有N3 转移，只要技术上能达到完全切除，即应考虑积极的手术治疗。手术还应遵循肺癌的规范性治疗原则，除完整切除原发癌灶和浸润的相器官外，还应进行胸内纵隔淋巴结的系统清扫，以求得根治性切除。术后常规辅以化疗、放疗及生物免疫治疗等多学科个体化综合治疗来进一步提高生存率。
    肺癌是否侵犯肺静脉根部和左心房，在术前的常规检查难以判断。C T 、M R I 、超声心动图检查则有判断价值。但在心包仅受挤压而紧贴心脏时，影像学检查也难以准确判断，而必须依靠术中探查确定。侵及左心房的肺癌已属Ⅲb期（T4），为局部晚期肺癌，远处转移的可能性大，且手术创伤较大，因此应慎重选择适应证，尤其是肿瘤累及多器官（如食管、主动脉、隆突、主肺动脉、上腔静脉、心房等2个以上器官），或广泛纵隔淋巴结转移，或肿瘤未能彻底切除时预后欠佳，应慎重。一般认为此术式适用于以下患者：①经CT、同位素显像电子计算机断层扫描（ECT）等检查排除颅脑、腹腔、骨骼等远处转移（M0）；②无锁骨上、颈部、对侧纵隔及肺门淋巴结转移（非N3）；③患者一般情况较好，能耐受手术，且估计手术能彻底切除病灶及受累组织；④非小细胞肺癌；⑤无癌性心包积液，且估计心房切除范围小于1/3。
   中心型肺癌治疗原则是“最大可能切除肿瘤, 最大限度保留肺功能”。在肺癌外科手术中，发现肺癌侵及左心房或沿肺静脉干累及肺静脉基底部与左心房汇合处者，并非少见。过去对这中心型肺癌治疗多放弃手术, 该类患者一般仅能生存3～6个月，绝大多数因癌性心包积液、心包填塞、心律失常和（或）远处转移死亡。肺切除加左心房部分切除技术是近年来用于外科治疗肿瘤已累及肺静脉根部和左心房壁的局部晚期肺癌的 1 项高难度的新技]。当然，能否切除还决定于肿瘤侵犯程度和手术医师的外科技术水平等因素。对心房切除手术虽有争议，但它可提高患者生活质量及延长生存期。该种术式据四川大学华西医院周清华教授报道的75 例肺及左心房部分切除治疗局部晚期肺癌患者5 年生存率为31. 2 %，极大地提高了患者生活质量，延长了生存周期。
手术风险在于剪断左心房壁后若心耳钳滑脱或缝线撕裂致大出血, 处理不当, 易致死亡。有作者提出在心耳钳之远心侧预置褥式缝合线后离断左心房, 操作从容, 左房壁无从心耳钳中滑脱之虞。近年尚有应用血管缝合器闭合左房壁, 效果快捷可靠 ,但费用较高。我们采用两把心耳钳分别夹左心房, 用Prolene 线连续往返缝合左心房切缘, 优点是①缝合牢固、无针眼渗血、无缝线滑脱; ②费用低廉; ③可避免癌栓脱落入左心房腔。切除左房壁前用1% 普鲁卡因或利多卡因喷洒心脏， 作表面麻醉。一般应先处理肺静脉，以防因手术操作挤压致使瘤栓脱落或转移。探查肿瘤较大时，肺静脉暴露较困难，此时可逆行切除，即先处理动脉及支气管，最后提起肺组织，于左心房侧夹无创伤钳或心耳钳。

    近年来, 我国肺癌的发病率和死亡率都在逐年增加, 已占各种恶性肿瘤的首位, 成为严重危害人类健康的一种最常见的恶性肿瘤。外科手术切除肺癌及其转移淋巴结与受侵的邻近组织, 是当今肺癌治疗首选和基本方法。中央型肺癌侵及肺静脉根部或左心房时，已经属于IIIb期（T4），但是近年来的研究发现，虽然此类肺癌局部病变较晚，但许多并无远处转移，如果能施行根治性肺切除并部分切除左心房, 不单能提高手术切除率, 患者仍有较好的疗效[1-3]。若配以术后放疗、化疗和生物免疫等综合治疗，很多患者还可获得长期生存。