细胞肿瘤

　　因为ETT是最近才新命名的一种滋养细胞肿瘤，还没有可以参考的、长期的随诊资料[1,3,6,10]。一般呈良性行为表现，视为潜在低度恶性，转移率约25%,死亡率约10%。因为有侵袭性生长行为的肿瘤细胞少，且大多数病例的随诊时间短，所以还没有发现能够预测其预后的因素。

　　七、预后

　　手术是ETT的主要治疗手段。患者经诊断性刮宫确诊后，应立即进行子宫切除术，年轻患者可酌情保留双侧附件，如有强烈的生育要求，病变局限于子宫，尤其是突向宫腔的息肉型肿瘤患者，若各项预后指标提示无高危因素，经反复刮宫，血清hCG水平降至正常范围以下，且能密切随访时，可行刮宫或局部病灶剔除术而保留子宫。否则如hCG不能迅速下降，则宜切除子宫。术后辅以化疗（更生霉素、足叶乙甙和甲氨蝶呤等）[11]。有限的资料表明，ETT对治疗妊娠滋养细胞疾病的常规化疗并不敏感，子宫切除和肺切除能够成功治疗局部病灶[1,3]。Shih,Kurman[1]报道的14例ETT中，10例行全子宫切除术，2例行内膜刮术，2例子宫外ETT行小肠切除及肺切除术。2例子宫ETT发展、转移至肺和骨骼，其中1例带瘤存活48个月，1例2个月后失访；2例子宫外ETT中的1例在诊断后36个月，因广泛转移死亡，余无病生存1~120个月。其中1例子宫切除术后30个月又发现盆腔肿瘤复发，遂行化疗，但在43个月时又发生肺及椎骨转移。另1例子宫ETT,刮宫后未立即行子宫切除，而首先使用甲氨蝶呤化疗，但因血hCG水平仍持续升高，才行子宫切除术，随访3个月时健在。Konx等[12]报道了1例因足月产后7个月突发大量阴道出血，而行诊断性刮宫，确诊为ETT伴有局灶性绒毛膜癌的患者，肺CT检查发现，双肺有多个直径<1cm的结节。先给予足叶乙甙、甲氨蝶呤、更生霉素、环磷酰胺和长春新碱方案化疗，5个疗程后肺内转移灶消失，但因子宫内持续有病灶存在，且hCG水平未降至正常而随后行子宫切除术，病理检查提示ETT和局灶性绒毛膜癌，肿瘤侵犯子宫肌层达8mm,术后hCG正常，又行上述化疗3个疗程后随诊。停用化疗16周后，hCG又升高，肺、盆腔和腹腔并未发现转移灶，为克服耐药情况的发生，又行超大剂量化疗（磷酰胺、足叶乙甙和卡铂）和外周干细胞支持治疗，结果hCG水平恢复正常，已随诊23个月未见异常。目前，临床仍以血清hCG监测ETT的治疗效果，对血清hCG没有变化或很低的患者，行尿β-hCG核心碎片测定可能有一定价值[13]。

　　六、治疗

　　cytokeratins18则不表达。

　　5.上皮样平滑肌肿瘤：上皮样平滑肌肿瘤一般除上皮样区域外，还有典型的平滑肌细胞组成的区域。另外，上皮样平滑肌肿瘤中肌肉标记物常呈阳性，而抑制素-α和

　　4.子宫颈角化型鳞状细胞癌：二者的鉴别可能十分困难，尤其因为ETT倾向于生长在子宫下段和子宫颈，取代和并入子宫颈内的上皮，这不仅是由于二者的瘤细胞巢形态相似，而且均为细胞角质蛋白强阳性。抑制素-α和细胞角质蛋白18的免疫染色结果有助于鉴别。几乎所有ETT的绝大多数肿瘤细胞都为抑制素-α和cytokeratins18阳性，而这两种标记物在子宫颈角化型鳞状细胞癌中则为阴性[1,10]。而且，其Ki-67标记指数很高（>50%）。

　　3.绒毛膜癌：ETT的细胞形成离散的巢状和条索状，没有明显的出血，而绒毛膜癌则有明显的出血。绒毛膜癌由细胞滋养细胞和合体滋养细胞两型细胞组成，ETT为中间型滋养细胞组成。绒毛膜癌患者的β-hCG阳性细胞的数量明显多于ETT,且血β-hCG水平也显著高于ETT患者。β-hCG的免疫组化染色强调绒毛膜癌的滋养细胞群体，β-hCG阴性的细胞滋养细胞和中间型滋养细胞与β-hCG阳性的合体滋养细胞交替。相反，在ETT中β-hCG阳性细胞以一个单核细胞或一小簇细胞随机分布。

　　2.胎盘部位结节：二者均来源于绒毛膜型中间型滋养细胞。

　　1.胎盘部位滋养细胞肿瘤：胎盘部位滋养细胞肿瘤来源于种植型中间型滋养细胞，肿瘤细胞呈条索状或片状，侵入肌束和平滑肌纤维之间，呈浸润性生长，且在瘤细胞间出现均一的纤维素样物质，常出现瘤细胞侵犯血管，血管壁的平滑肌由肿瘤细胞和纤维组织代替，免疫组化染色显示人胎盘催乳素和黑色素瘤黏附分子阳性。而ETT属绒毛膜型中间型滋养细胞，具有广泛性的地图样坏死，瘤细胞很少侵犯血管，人胎盘催乳素和黑色素瘤黏附分子一般为局灶性阳性。

　　由于ETT是罕见的滋养细胞肿瘤，较绒毛膜癌浸润性小，但由于与胎盘部位滋养细胞肿瘤的生物学行为极相似，需与其鉴别；又因ETT在细胞结构上有明显的上皮样表现，需与上皮性恶性肿瘤鉴别。

　　五、鉴别诊断

　　由于ETT起源于绒毛膜型中间型滋养细胞，大多数病例血hCG水平不高或表现出轻度升高，故依赖于hCG诊断ETT常易导致误诊。况且，滋养细胞的标志物在非滋养细胞肿瘤中也常有所表达，因此，需根据临床表现、病史、形态学特征、病理学检查确诊。另外，最近Kamoi等[9]报道了1例ETT患者，术前取子宫内膜进行涂片检查，发现有不典型的单核巨细胞，超声诊断为子宫肌瘤而行经阴道子宫切除术，术后经病理检查和免疫组化确诊为ETT,尽管取子宫内膜进行细胞学检查不能确诊ETT,但其却能为ETT的诊断提供重要的线索。

　　四、诊断

　　4.电镜检查：大多数瘤细胞呈多角形，具有单个卵圆形核，富含常染色质，核仁明显，胞质中等量，内含游离核糖体，扩张内质网，糖原丰富，成束中间微丝围绕核周是其特征，瘤细胞紧密排列，由多发性桥粒联接，瘤巢外周细胞呈局灶性基膜切迹，罕见瘤细胞游离面具有稀疏短绒毛。

　　3.免疫组化：免疫组化测定细胞角蛋白、上皮膜抗原、上皮钙黏附蛋白及表皮生长因子呈阳性表达，证实ETT为上皮来源。滋养细胞标记物人胎盘催乳素、hCG和黑色素瘤黏附分子局部阳性，人白细胞抗原G呈强阳性表达[8],且研究表明，人白细胞抗原G仅在中间型滋养细胞中有表达，可作为中间型滋养细胞的标记物。Ki-67的标记指数平均为（18±5）%,范围10%~25%。

　　代子宫颈表面上皮[7]。

　　2.镜下检查：ETT肿瘤境界清楚，但周围组织中可有灶性瘤细胞浸润。肿瘤细胞由高度异型性的单个细胞组成，形态较一致，细胞境界清楚，细胞质嗜酸性或透明，核较圆，染色质细，核仁不明显，核分裂象0~9个/10高倍视野（HPF）不等，平均2个/10HPF。部分瘤细胞较大，可有双核甚至多核，瘤细胞排列成巢状、索条状和团块状伴有中央坏死，巢内有多核巨细胞，但较少。典型的病灶为滋养细胞岛被广泛坏死区及玻璃样基质围绕，呈“地图样”外观。典型者小血管位于细胞巢中央。瘤组织中可有灶性钙化，血管壁可有纤维蛋白样物质沉积。位于子宫颈的ETT有时向表面生长，取

　　1.大体标本：ETT的病灶呈分散或孤立的膨胀性结节，位于子宫肌层内层、子宫下段或子宫颈管，甚至可转移至阴道。直径可达5cm,并可突向子宫腔。肿瘤切面为实性、囊性或囊实性相兼，典型的病灶呈浅或深棕色，颜色的深浅与出血量的多少和坏死程度有关。

　　三、病理特点

　　ETT主要见于生育年龄妇女，从15~48岁不等，平均36岁，但也有发生于66岁绝经后患者的报道[5]。绝大多数患者伴有流产、足月妊娠、葡萄胎及绒毛膜癌史，其中发生于肺脏者，多因患葡萄胎或绒毛膜癌接受化学药物治疗（化疗）诱发所致。文献报道，67%继发于足月分娩，16%继发于自然流产，16%继发于葡萄胎妊娠，前次妊娠至ETT诊断的时间自1年至18年不等，平均6·2年[1]。不正常的阴道出血是最常见的临床症状，部分患者伴有下腹部疼痛，少数病例以转移症状为首发症状，罕见无症状者。身体检查发现，除子宫有肿瘤外，有的患者伴阴道转移，有的患者出现肺转移，但有些发生转移的患者子宫原发病灶常可消失[1,3,6]。Ohira等[6]报道1例ETT转移至阴道，在阴道口有一息肉样肿瘤。Hamazaki等[3]报道3例ETT,均有肺转移，这些子宫外的ETT可能为子宫原发肿瘤的转移灶，而子宫原发病灶则消失了。血清人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-hCG）水平一般较低（<2500IU/L），但是在诊断时几乎也都有血清β-hCG水平的升高[1,3]。

　　二、临床表现

　　ETT是来源于中间型滋养细胞的肿瘤，发病机制尚不清楚。滋养细胞可分为细胞滋养细胞、合体滋养细胞和中间型滋养细胞3类。细胞滋养细胞作为干细胞，经两种途径分别分化为合体滋养细胞和中间型滋养细胞，后者根据解剖部位的不同，又分为绒毛型、种植型和绒毛膜型3种亚型，各种亚型具有不同的形态和免疫组织化学（免疫组化）特征，各自都可产生独特的滋养细胞疾病和肿瘤[2,3]。ETT来源于绒毛膜型的中间型滋养细胞[2],绒毛膜型中间型滋养细胞位于绒毛膜板中，细胞间相互附着，排列成层状。Oldt等[4]对ETT的分子遗传起源进行了研究，结果发现，在ETT的肿瘤组织中含有Y-染色质基因位点和新的等位基因（可能是父源性的），而在肿瘤周围的正常子宫组织中则没有这些成分。这提示ETT来源于妊娠，而不是来源于患者本身。ETT可能与完全性葡萄胎的关系不大，最常发生在正常妊娠或非葡萄胎流产后，仅有5%~8%的患者具有完全性葡萄胎的病史[4]。尽管K-ras原癌基因的突变最常与许多人类肿瘤的发生有关，但是与绒毛膜癌和葡萄胎一样，ETT仅在13密码子含有野生型K-ras[4],这提示K-ra信号途径的畸变在滋养细胞肿瘤的发生中并不起重要作用。

　　一、发病机理

　　上皮样滋养细胞肿瘤（epithelioidtrophoblastictumor,ETT）是滋养细胞肿瘤的一种罕见类型。1998年由Shih,Kurman[1]首先报道并予以命名。到目前为止仅有40余例的报道，下面就ETT的研究进展综述如下。