肺癌二线治疗

　　4. 共识四：对完全性切除术后的单纯支气管肺泡细胞癌，不推荐辅助化疗和辅助放射治疗（共识级别：2A级）。

　　新增加的中国共识

　　2.全肺切除术后是否辅助化疗：指南提出全肺切除特别是右全肺切除或术后康复缓慢，PS≥2或不适宜使用铂类的患者，建议不行术后辅助化疗。

 

         细胞肺癌二线治疗方案

　　局部晚期NSCLC化放疗的更新

　　同步化放疗后的巩固治疗

　　肺癌化疗支持治疗的更新

　　2. 共识二：影像学上，支气管肺泡细胞癌可分为孤立型（单个周围型结节）、多结节病灶型（3个以上病灶）、肺炎型三种类型（共识级别：2A级）。

　　（一）支气管肺泡细胞癌之中国共识

　　有不少的临床证据表明，有远处转移的Ⅳ期肺癌存在一个孤立性转移的亚型，鉴别出这一亚型的肺癌，在全身治疗的基础上进行适当的局部处理，可给这一亚型的肺癌患者带来最好的临床获益。Mercier等2004年报道的一组23例肾上腺孤立性转移病变的手术患者总的5年生存率23％，多变量分析发现无疾病生存时间>6个月是一个独立的预后因子，5年生存率达38％，无疾病生存时间<6个月的患者中无1例生存超过2年。由于新增证据显示联合切除原发灶（Ⅰ、Ⅱ期）及肾上腺孤立的转移癌对生存有好处，且腹腔镜下肾上腺切除术已成为泌尿外科的常规术式，其手术创伤小、住院时间短，因此，孤立肾上腺的局部治疗以手术切除为主。

　　
　　近期美国FDA提出警示，最近一些研究表明当超剂量使用促红细胞生成素时，会增加死亡、血栓、卒中及心脏病的危险。另有研究表明，当头部及颈部癌症患者使用大剂量促红细胞生成素时，会加快肿瘤生长速度。在一些研究中，虽然患者按照推荐剂量使用促红细胞生成素，但是研究者发现，如果是没有接受化疗的癌症患者使用促红细胞生成素，死亡率将会增加。据此指南中指出“促红素治疗肺癌化疗引起的贫血，血红蛋白的靶浓度不能超过12 g／dl，且促红素不能用于癌性贫血。”

　　（二）非小细胞肺癌孤立性转移处理共识

　　7. 共识七：对晚期的支气管肺泡细胞癌，可采用EGFR TKI一线治疗（共识级别：2B级）。

　　3. 指南中删除了MVP方案，在局部晚期NSCLC可供选择的第二代含铂化疗方案中MVP方案改为VP方案。

　　辅助化疗的更新

　　6. 共识六：不能手术切除的晚期支气管肺泡细胞癌，化疗仍是值得考虑的一线治疗方案（共识级别：2B级）。

　　由于同期化放疗这一治疗模式尚有许多问题未能明确，如什么是化放同期治疗的最好联合方法、化放同期治疗时的化疗药物和剂量选择、化放同期治疗时的放疗程式（分割剂量和总剂量）、什么是最佳的放疗技术、如何处理急性放射食管炎和贫血等等。同时，目前有关同期化放疗的研究多以摘要发表且随访时间短，证据强度不够。因而，“2005年中国肺癌高峰论坛”共识会认为，我国目前对局部晚期非小细胞肺癌治疗的临床实践，仍应以化放疗序贯为主，但鼓励进行同步化放疗的临床研究。

　　

　　4. 共识四：孤立性脑转移的处理：同期发生的有症状脑孤立性转移，如PS状态良好，建议的治疗模式为：手术切除孤立的脑转移病变+全脑放疗→全身化疗→手术切除原发性肺癌；同期发生的无症状脑孤立性转移，如PS状态良好，建议的治疗模式为：全身化疗3～4周期→手术切除孤立的脑转移病变+全脑放疗或脑转移病变的适形放疗→手术切除原发性肺癌（共识级别：2A）。

　　两项Ⅲ期临床研究奠定了多西紫杉醇在NSCLC二线治疗中的地位，表明多西紫杉醇优于最佳支持治疗，能改善患者生存期和生活质量，培美曲塞与多西紫杉醇疗效相近，但血液毒性较小。指南指出多西紫杉醇或培美曲塞单药二线治疗对体能状态（PS）的要求应为0～1。表1为指南推荐的二线化疗方案。

　　

　　l. 共识一：根据临床工作之需要，病理组织学应将具有支气管肺泡细胞癌特征的肺癌分为单纯的支气管肺泡细胞癌、支气管肺泡细胞癌伴局部浸润、具有支气管肺泡细胞癌特征的腺癌三种类型（共识级别：2A级）。

　　1. 共识一：原发性肺癌的孤立性转移病灶，应明确是真性孤立性转移还是假性孤立性转移——颅内病变推荐增强磁共振显像，颅外病变推荐PET或PET／CT显像（共识级别：2A）。

　　8. 共识八：只有极少数的支气管肺泡细胞癌能从肺移植中获益（共识级别：3级）。

　　4. 全身骨转移的治疗中增加了磷酸盐药物治疗。

　　5. 共识五：孤立性肾上腺转移的处理：PS状态良好，同时肺的原发病变能完全切除的孤立性肾上腺转移，推荐手术切除或适形放疗+系统性全身化疗（共识级别：2B）。

　　3. 共识三：对于异期发生的孤立性转移：原发性肺癌手术后异期发生的可切除孤立性转移，如果无瘤间期>6个月，建议手术切除+全身治疗；如果无瘤间期<6个月，建议适形放射治疗+全身治疗（共识级别：2B）。

　　2. 两项Ⅲ期临床试验探讨了诱导化疗和诱导化放疗之后手术或放疗的选择问题，结果显示，全肺切除是一个危险的预后因子，全肺切除者的预后比放疗差，但肺叶切除的预后则好于放射治疗。

　　1.早期肺癌辅助化疗的更新：对于完全性切除的Ⅰ期肺癌，特别是T1N0M0的ⅠA期患者，目前的最佳证据是不需要任何的辅助治疗，特别是不需要辅助放疗。但对ⅠB期的争议较大，近期的三项随机研究（JBR．10、ANITA、CALGB 9633）比较了早期NSCLC患者给予辅助化疗与观察的疗效。综合三项随机大样本临床研究的结果，指南认为肿瘤直径>4 cm的ⅠB期可考虑辅助化疗。

　　6. 共识六：其他部位孤立性转移的处理：PS状态良好，同时肺的原发病变能完全切除的其他的孤立性颅外转移，建议手术切除或适形放疗+系统性全身化疗（共识级别：2B）。

　　2. 共识二：对于同期发生的孤立性转移：原发病变为T1-2N0且能完全性切除的非小细胞肺癌，其肺原发病变和可切除的孤立性转移病变推荐手术治疗+全身治疗（化疗或靶向治疗）；原发病变为T1-3N1且能完全性切除的非小细胞肺癌，其肺原发病变和可切除的孤立性转移病变推荐局部治疗（手术或放疗）+全身治疗（化疗或靶向治疗）；原发病变为N2的非小细胞肺癌伴可切除的孤立性转移性，推荐化疗为主的综合治疗；肺原发病变如评估为不完全性切除，即使孤立性转移病变为可切除，也应以全身治疗为主（共识级别：2A）。

　　3. 共识三：从治疗学的角度，多病灶型的支气管肺泡细胞癌应分为可切除和不可切除两大类。如能做到完全性切除，同一肺叶或同一侧肺的多病灶型支气管肺泡细胞癌，也应积极采取手术治疗（共识级别：2A级）。

　　孤立性肾上腺转移Ⅳ期肺癌的治疗更新

　　5. 共识五：不宜手术的孤立型或局部复发的单病灶支气管肺泡细胞癌，首选适形放射治疗（共识级别：2B级）。

　　培美曲塞 500 d1 q21×4

　　其他内容的更新

　　表1 非小细胞肺癌二线治疗方案方案

        单药化疗目前是二线标准方案，因为在随机临床试验中单药化疗和BSC相比可以延长生存，和联合化疗相比效果相当。二线化疗中，化疗敏感的病人（定义为一线化疗完成后至少60～90天以后复发的患者），单药化疗有20％～40％的有效率，然而那些化疗耐药复发的患者只有10％或更少的有效率。因此指南中增加了小细胞肺癌的二线治疗方案。内容如下：（1）3个月以内复发，PS评分0～2：考虑改换化疗方案，可选药物有异环磷酰胺、紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他滨；（2）3～6个月以内复发：考虑改换化疗方案，可选药物有托泊替康、依立替康、环磷酰胺／阿霉素／长春新碱（CAV）、吉西他滨、紫杉类药物、口服依托泊苷、长春瑞滨；（3）6个月以后复发：选用初始治疗有效的方案；（4）对于一般状态差的患者考虑减量及加强支持治疗。

　　非小细胞肺癌孤立性转移的概念：孤立性转移指的是单一器官单一病灶的转移。同期发生的两个器官各自单一病灶的转移不属于孤立性转移。非小细胞肺癌的孤立性转移包括同期发生和异期发生两种情况。一般认为，3个月内发生的孤立性转移称为同期孤立性转移，超过3个月的称为异期孤立性转移。常见的孤立性转移部位为脑、骨、肾上腺和肝。

　　NSCLC的靶向治疗及靶向药物

　　化疗方案 剂量（mg／m2） 用药时间 时间及周期
　　吉非替尼和厄罗替尼已被推荐为非小细胞肺癌的二线或三线治疗，二者均为表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂。国际上2个大规模多中心临床研究表明和我国的临床试验显示，对化疗失败的NSCLC，口服吉非替尼或厄罗替尼，症状控制率和疾病控制率在35％～54％，中位生存期6～8个月。我国的经验表明，吉非替尼对女性非吸烟的肺腺癌可能有特别的效果。目前用于肺癌的靶向药物还有抗血管生成的贝伐单抗和重组人血管内皮抑素（恩度）。

　　非小细胞肺癌二线治疗方案

　　7. 共识七：孤立性骨转移的处理：PS状态良好、承重骨的局限性转移性骨转移伴功能障碍和疼痛，推荐手术治疗+放射治疗，继以全身治疗（共识级别：2B）

　　多西紫杉醇 75 d1 q21×4

　　1. 新增可切除的N2局部晚期NSCLC进行新辅助化疗的证据，引用了2006年Burddet对12个临床研究的meta分析，显示术前化疗可使5年生存率从14％提高到20％。

　　SWOG 9504研究评价了局部晚期（Ⅲb期）非小细胞肺癌（NSCLC）患者在放化疗（顺铂／依托泊苷，PE）后接受多西紫杉醇的疗效，无进展中位生存期为16个月，中位生存期为26个月，5年生存率为29％。而先前的SWOG 9019研究采用同样的化放疗方案治疗Ⅲb期NSCLC患者，不同的是SWOG 9019研究采用PE方案，其5年生存率仅为15％。SWOG 9504研究的5年生存数据优于SWOG 9019研究。据此，指南增加了不可切除之T4N0-1ⅢB期非小细胞肺癌化放疗的推荐方案为足叶乙苷+顺铂方案联合放射治疗同步进行后多西紫杉醇3周期巩固化疗。