恩度联合NP治疗晚期非小细胞肺癌随机、双盲、对照、多中心Ⅲ期临床研究

    评价重组人血管内皮抑素(rh-Endostatin，YH-16)联合去甲长春花碱和顺铂（NP）治疗晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的有效性和安全性。方法 2003年4月－2004年6月，493例Ⅲ／Ⅳ期NSCLC患者接受NP联合YH-16 与NP联合安慰剂的随机、双盲、对照、多中心临床研究。研究的终点目标是RR、临床受益率(clinical benefit rate，CBR)、肿瘤进展时间（time to progression，TTP）、生活质量（quality of life，QoL）以及安全性。结果 486例可评价疗效的患者中，NP＋YH-16和NP＋安慰剂对照组的总RR分别为35.4％和19.5%（P＝0.003），总CBR分别为73.29％和64.02%（P＝0.035），总的中位TTP分别为6.3月和 3.6月（P＝0.0000）。初治患者，NP＋YH-16和NP＋安慰剂对照组的RR分别为40.0％和23.9%（P＝0.003），CBR分别为76.5％和65.0％（P＝0.023），中位TTP分别为 6.6月和3.7月（P＝0.0000）；复治患者，NP＋YH-16和NP＋安慰剂对照组的RR分 别为23.9%和8.5%（P＝0.034）；CBR分别为65.2％和61.7％（P＝0.68）；中位TTP分别为5.7和3.2月（P＝0.0002）。临床症状缓解率包括咳嗽、咳痰、咯血、疼痛，治疗组均较对照组略高，但无统计学上显著差异（P>0.05）。NP+YH-16组与NP＋安慰剂对照组疗后QOL评分比较，有明显提高（P=0.0155）。NP＋YH-16组与NP＋安慰剂对照组在血液学及非血液学毒性方面，中、重度不良反应的发生率均无统计学差异。结论 YH-16与NP方案联合，能明显提高晚期NSCLC的RR及中位TTP且安全性较好，是化疗与靶向治疗药物联合应用的成功典范，具有较好的临床应用前景。

    1971年Folkmn J 提出肿瘤生长依赖血管的形成的观点，开创了一个新的研究领域。通过抑制新生血管达到控制肿瘤的目的，三十多年来各国学者做了大量有益的工作[1,2]。

    血管内皮抑素（Endostatin），最初是从鼠的成血管细胞瘤株培养液中分离提纯得到的一种内源性糖蛋白，它与细胞外基质胶原ⅩⅧ的羧基末端具有同源性，具有抗血管生成作用[1]。近来的研究表明，Endostatin通过特异性地作用于新生血管的内皮细胞并抑制内皮细胞迁移、诱导其凋亡，发挥抗血管生成作用；另外，还通过调节肿瘤细胞表面血管内皮生长因子的表达及蛋白水解酶的活性，多靶点发挥抗血管生成作用，间接导致肿瘤休眠或退缩[3,4]。美国Entremed公司采用酵母作为表达体系生产了重组人血管内皮抑制素（rh-endostatin）并于1999年9月和2002年10月分别进行了Ⅰ期和Ⅱ期临床试验[5,6]。 烟台麦得津生物工程股份有限公司采用大肠杆菌作为表达体系生产出了新型重组人血管内皮抑制素（YH-16）。2001年8月中国医学科学院肿瘤医院进行了YH-16Ⅰ期临床试验，结果表明人体对YH-16注射液耐受性良好。2002年3月YH-16进入Ⅱ期临床试验，初步观察到YH-16联合NP方案对肺癌有较好疗效。为验证YH-16联合化疗在晚期NSCLC中的作用， 2003年4月至2004年6月由中国医学科学院肿瘤医院牵头组织全国24所大型综合医院及专科医院进行了随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心Ⅲ期临床试验。

    1. 资料与方法
    1.1 病例资料
    入选病例包括：年龄18～75岁经病理学和/或细胞学证实为Ⅲ／Ⅳ期的NSCLC初治或复治患者（包括既往接受NP方案治疗有效但停药六个月以上、亚硝基脲类和丝裂霉素化疗停药6周以上、其它化疗停药1个月以上），东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)身体状况评分(performance status，PS) 0～2，并且有可测量的病灶。受试者无重要器官的功能障碍，血常规、肝、肾功能及心脏功能基本正常，预计生存期3个月以上，能理解本研究的并签署知情同意书者。

    排除标准：既往对生物制剂有过敏史、正在接受其他抗癌治疗、无可测量病灶、中枢神经系统转移灶未控，有重要脏器功能不全和严重心脏病包括充血性心力衰竭、不能控制的心率失常、需长期药物治疗的心绞痛、心瓣膜疾病、心肌梗塞以及顽固性高血压患者。妊娠或哺乳期妇女、感染性伤口迁延不愈者、有不易控制的精神病史者。

    1.2 研究设计
    符合入选条件的患者经签署《知情同意书》后进入随机、双盲、安慰剂平行对照的多中心Ⅲ期临床试验。随机数字表利用SAS软件产生。试验按2∶1比例对初治、复治患者进行随机分组，试验组与对照组随机分配比例为2∶1。给药方案：试验组NP+YH-16和对照组NP+安慰剂。

    NP方案：
    NVB： 25 mg/m2，100 ml生理盐水滴注30分钟，第1、5天给药；
    DDP： 30 mg/m2，500 ml 生理盐水滴注2小时，第2、3、4天给药；
    21天为一个周期。
    YH-16：7.5 mg/m2，250 ml 生理盐水静滴，滴注时间3～4 小时，第1～14天给药。
    安慰剂(0.9％生理盐水加适量人血白蛋白)： 3.75 ml 用法同YH-16。
    试验组和对照组受试者均按计划完成2～4个周期的治疗。但至少治疗两个周期以后进行疗效评价。在治疗结束四周后还需进行疗效的确认。总结时统一请与该试验无关的肺癌和影像学专家委员会（IEEC）集体评定疗效，锁定后开盲。

    1.3研究终点目标
    主要疗效指标包括RR、CBR、TTP。次要疗效指标包括生活质量QOL、临床症状缓解率、药物的安全性和毒性。疗效及毒性评价参照WHO标准[7]。CBR定义为完全缓解、部分缓解和疾病稳定病例数在可评价疗效患者中的百分比。

    1.4统计学处理
    所有的统计数据均采用SAS软件进行处理。所有的统计检验均采用双侧检验，P值≤0.05认为有统计学意义。RR、CBR以及TTP作为疗效评价的主要指标，组间率的比较采用Χ2检验， 并以病人的生活质量（QOL）作为次要疗效指标。采用Wilcoxon秩和检验对两组疗效进行比较，采用Log-Rank检验方法比较TTP，RR的多因素分析采用Logistics回归，TTP的多因素分析采用Cox比例风险模型。

    2 结 果
    2.1入选患者情况
    2003年4月至2004年6月共有493例III/IV期NSCLC患者在全国24所医院随机进入临床研究。所有患者均可评价安全性，其中486例患者可评价疗效。在意向性治疗人群中NP＋安慰剂组164例，NP＋YH-16组322例。表1所示，在性别、年龄、ECOG评分、病理类型、临床分期、转移情况、既往治疗，试验组和对照组的组间分布平衡（P值均＞0.05），具有可比性。

    2.2 疗效情况
    经独立疗效评价委员会确认，NP＋YH-16组和NP+安慰剂组均无完全缓解的病例。NP＋YH-16组与NP＋安慰剂组疗效比较如表2。总的中位TTP延长2.6月（6.3月和3.6月, P＝0.0000），总的RR提高15.9%（35.4％和19.5％, P＝0.0003），总的CBR增加9.3%(73.3％和64.0％, P＝0.035)。初治患者，NP＋YH-16组与NP＋安慰剂组比，中位TTP分别为6.6月和3.7月（P＝0.0000），RR分别为40.0%和23.9%( P＝0.003)，CBR分别为76.5%和65.0%（P＝0.02）；复治患者，NP＋YH-16组与NP＋安慰剂组比，中位TTP分别为5.7月和3.2月（P＝ 0.0002），RR分别为23.9%和8.5% ( P＝0.03)，CBR分别为65.2%和61.7%（P＝0.68）。意向性治疗人群以及初治和复治患者的肿瘤进展曲线分别如图1、图2和图3所示。

    2.3影响疗效的单因素分析
    对可能影响中位TTP的因素（年龄、性别、PS、转移病灶数、病理类型、临床分期、既往治疗情况）进行分层分析表明，NP＋YH-16组与NP＋安慰剂组比，中位TTP有显著的统计学差异。

    对可能影响RR的上述因素进行分层分析表明， NP＋YH-16组与NP＋安慰剂组比，RR有显著统计学差异。

    对影响CBR的因素，两组间进行分层分析表明，初治患者的CBR分别为76.5%和65.0%（P＝0.023）；PS评分为0的患者CBR分别为84.6%和54.8%（P＝0.002)； NP＋YH-16组与NP＋安慰剂组比，有统计学意义。

    2.4影响疗效的多因素模型分析
    对可能影响RR的因素进行多因素logistic回归分析，治疗分组、性别、既往治疗、身体状况评分、体重指数是影响治疗效果的相关因素（表5）。

    对可能影响中位TTP的因素进行多因素Cox回归分析，只有治疗分组是影响TTP的有显著意义的因素。

    2.5次要疗效指标
    总共分析了患者的486份生活质量评分表。与基线对比表明，治疗组和对照组在食欲、睡眠、疼痛、疲乏、临床症状方面无显著性差异。两组和对照组患者治疗后的QOL均有所提高。治疗结束时，治疗组比对照组的QOL评分提高（P＝0.0155），有统计学差异。治疗后，在临床症状缓解率（包括咳嗽、咳痰、咯血、胸痛），治疗组略高于对照组，但无统计学差异（P>0.05）。

    2.6安全性和不良反应
    493例可评价不良反应的患者总共接受了1075周期的治疗，NP+YH-16组和NP+安慰剂组患者接受治疗的周期数分别为716和359。在NP+YH-16组，患者接受YH-16的平均剂量为230mg/m2(7.5 mg/m2)。NP＋YH-16组和NP＋安慰剂组患者接受治疗的中位时间分别为48天和43天。有5例患者在试验中发生严重不良事件死亡，其中NP+YH-16组3例患者死亡（3/326），死亡的原因分别为剧烈腹痛、骨髓抑制引起的严重感染； NP＋安慰剂组有2例患者死亡(2/167)，死亡的原因为严重感染和呼吸功能衰竭。治疗组和对照组严重不良事件的发生率分别为0.92%和1.20%，无统计学差异（P＝1.00）。与治疗相关的其它不良事件(包括下肢水肿、皮疹、心绞痛、心律失常、心电图异常)发生率，治疗组和对照组分别为5.83%和4.19%, 两组无统计学差异（P＝0.53）。

    治疗期间两组的不良反应见表6。
    3讨 论
    肺癌是当前严重威胁人民健康的最常见的肿瘤之一[8] 。晚期非小细胞肺癌的化疗效果仍然不够理想，尽管新药（健择、紫衫类、去甲长春花碱）和铂类的联合形成第三代化疗方案疗效有一定提高，但患者的生存受益仍然有限[9,10]。因此,临床肿瘤学家仍在不断寻找新的治疗手段和方法以改善疗效。近年来，由于发现肿瘤病人外周血血管内皮细胞数量、血管内皮抑素和VEGF的含量增高，抗血管生成治疗已经成为治疗肿瘤侵袭和转移的一个重要研究领域[11,12]。越来越多的资料表明，抗血管生成治疗与化疗药联合有可能提高疗效，带来生存受益。最令人鼓舞的是抗VEGF单抗bevacizumab（Avastin）联合化疗治疗813例初治的大肠癌患者，与单纯化疗比较，中位生存期、中位TTP、中位缓解期和总有效率都有提高，并且治疗的相关毒性也是可控的[13]。我国的研究说明，重组人血管内皮抑素能够与增殖旺盛的血管内皮细胞受体核仁素结合，从而有效抑制肿瘤而毒性低下[14] 。

    3.1临床疗效分析
    我们对493例III/IV期NSCLC患者使用NP＋YH-16和NP＋安慰剂进行了随机、双盲、安慰剂平行对照的III期临床研究。在可评价疗效的486例意向性治疗患者中，NP＋YH-16和NP的总RR分别为35.4％和19.5%（P＝0.0003）；总CBR分别为73.3％和64.0%（P＝0.035）；总的中位TTP分别为6.3月和3.6月（P＝0.000）。

    Le Chevalier T 等[15]报告NP方案较长春花碱酰胺+顺铂治疗晚期非小细胞肺癌可使患者获得明显的生存受益，从而确立了NP方案作为晚期NSCLC的标准治疗方案。西南肿瘤协作组（SWOG）进行的III期随机研究表明[16]，NP方案治疗晚期NSCLC的有效率为26％，无进展生存时间为4月。国内孙燕，张湘茹等进行III期随机研究报告[17,18]， NP方案治疗晚期NSCLC的有效率为42.0%－47.6% ，中位缓解期为3.3月。

    我们的研究中，NP方案的疗效和国外随机研究结果相似，总有效率分别为19.5%和26％，中位TTP分别为3.6月和4.0月。我们NP方案的有效率比国内其它报告的偏低，但在中位TTP上相似，分别为3.6月和3.3月。这可能与本研究双盲、安慰剂对照、多中心的III期临床研究，并进行了严格的疗效确认有关。本研究中NP联合YH-16总的RR和中位TTP均显著优于NP＋安慰剂组。表明NP联合YH-16能提高晚期NSCLC患者的RR和延长中位TTP。

    对初治者作为一线治疗，NP＋YH-16和NP安慰剂的有效率分别为40.0％和23.9%（P＝0.003）；临床受益率分别为76.5％和65.0％（P＝0.0023）；中位TTP分别为6.6月和3.7月（P＝0.0000）

    TAX326研究中以泰索帝联合铂类和NP方案作为一线治疗晚期NSCLC，NP方案的有效率为24.5%,中位肿瘤进展时间为3.1个月[19]。我们观察到NP方案的有效率为23.9%与TAX326报道的NP方案结果非常接近。YH-16联合NP较NP方案有效率提高16%，并且中位TTP也延长2.9个月，虽然目前尚未观察到中位生存期和1年生存率，但目前的资料已经表明YH-16＋NP作为晚期NSCLC的一线治疗RR和中位TTP均优于NP方案。

    国际上著名的ECOG1594研究表明，采用第三代化疗方案（紫衫醇＋顺铂，紫衫醇＋卡铂，健择＋顺铂，多烯紫衫醇＋顺铂）作为一线治疗，总的有效率为19％，总的中位TTP为3.6个月。值得注意的是ECOG1594是一个大型的III期随机研究总共入组了1207例患者，它代表目前晚期非小细胞肺癌的化疗现状[20]。在我们的研究中，所有疗效的判定均经过独立的专家委员会进行确认，我们观察到NP方案的RR和中位TTP与目前常用的第三代化疗方案的RR和中位TTP相似。我们的研究中，作为一线治疗NP＋YH-16较NP+安慰剂对照组的RR明显提高（40.0％vs23.9%，（P＝0.003），中位TTP明显延长（6.6月vs3.7月，P＝0.0000），YH-16＋NP方案治疗晚期NSCLC的疗效有可能优于目前的第三代化疗方案，但尚需进一步研究证实。

    目前NSCLC的二线标准治疗是多烯紫衫醇或Alimita，有效率为10％左右，中位TTP约6个月左右，1年生存率约为20％ [21]。二线治疗使用的单药还包括异环磷酰胺、健择、去甲长春花碱等，但疗效均低于10％[22,23]。本研究中，二线治疗单用NP方案的RR和目前标准二线治疗的结果相似。复治患者选择的是既往未用过NP或用过NP方案有效但停药已达6个月以上者，NP+YH-16与NP比，RR提高15.4%（23.9%vs8.5%，P＝0.034），中位TTP也延长2.5个月（5.7月vs3.2月， P＝0.0002）,表明YH-16＋NP在复治患者中也有协同作用，疗效优于NP，YH-16与化疗联合可能会改变目前NSCLC二线治疗使用单药的现状。

    晚期NSCLC的治疗目的是缓解症状、延长生存期及提高生存质量[24]，本研究中，治疗后NP+YH-16与NP＋安慰剂对照组比较，QOL评分有明显提高（P=0.0155）。

    3.2对影响疗效的因素进行的分层分析和多因素分析
    在对RR进行的分层分析中，我们注意到PS评分为2的患者，治疗组与对照组比较，RR无明显差异，但是我们观察到这些患者的中位TTP有显著性差异（4.5月vs2.8月，P＝0.032）。尽管许多大型的随机研究表明含铂的方案主要使PS为0或1的患者从治疗中受益[25,26]，但我们观察到NP＋YH-16也给PS为2的患者带来生存受益。

    目前对于功能状态良好的患者两药联合化疗已成为标准治疗模式。然而，对于老年晚期NSCLC的患者支持使用联合化疗的临床资料还很有限。大型III期临床随机试验的亚组分析表明[27,28]，功能状态良好的老年患者也能像年轻患者一样接受联合化疗。分层分析表明年龄大于60岁的患者，治疗组与对照组相比RR分别为30.0%和16.9%(P＝0.049)，有边缘统计学意义，中位TTP上，治疗组与对照组分别为6.7月和3.8月（P＝0.0000）, 有显著的统计学差异。我们的资料显示YH-16＋NP 也使年龄大于60岁的老年患者生存受益。

    文献报道，影响化疗疗效的因素主要包括患者的功能状态（PS）和疾病的分期。影响的预后因素包括体重下降、性别、LDH水平升高、肝或骨转移[30]。外周血内皮抑素的测定对分期可能也有一定重要意义[31]。我们的III期研究中，对影响RR的因素进行多因素Logistic 回归分析表明，治疗分组是影响最重要的因素（P＝0.0006），初治或复治是影响RR的重要因素（P＝0.0032）外， PS、体重指数、性别也是影响疗效的比较重要因素(其贡献的P值分别是0.012,0.025,0.018)。

    近期疗效的评价标准是RR和CBR，远期疗效的评价标准是生存受益。生存期是生存受益的终点指标，其最佳的替代指标是TTP，因为TTP与生存期呈正相关。因此我们对可能影响TTP的因素进行多因素Cox回归分析表明，YH-16联用化疗是影响TTP的最重要因素。

    从单因素分析中得出并在多因素中进一步证实的是，晚期NSCLC患者，YH-16与化疗联合不仅提高RR和中位TTP，而且是影响疗效的最显著因素。

    3.3安全性分析
    本研究显示，NP联合YH-16和NP＋安慰剂对照两组患者在各观察时点的心率、呼吸、血压等生命体征的变化无显著性差异，安全性相当。试验过程中有共5例患者死亡，两组间无统计学差异。与治疗相关的不良事件(包括下肢水肿、皮疹、心绞痛、心律失常、心电图异常)发生率，两组间也无统计学差异。治疗过程中，未发生与YH-16治疗相关的严重不良事件。本研究观察到，不良反应发生率大于10％的主要包括中性粒细胞减少、贫血、血小板减少、恶心/呕吐、便秘、脱发、疲乏、疼痛，但两组间无统计学差异。

    国外的重组人血管内皮抑素的I期临床和我们的I期、II期临床试验均发现重组人血管内皮抑素可以导致室上性心动过速。III期临床试验中，我们观察到在NP＋YH-16治疗组中心律失常的发生率略高于NP组，但差异无统计学意义（P= 0.391）。YH-16是否有加重心率失常的不良反应，有待今后进一步研究。

    4结 论
    YH-16联合NP治疗晚期NSCLC的随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心III期临床研究表明，YH-16+NP能显著提高总RR、CBR、中位TTP和QOL。YH-16与NP联合具有协同作用，且不明显增加化疗的不良反应，但对既往有心脏疾患的病人使用YH-16要慎重。YH-16与化疗联合是一安全、有效的晚期NSCLC治疗方案，也是化疗与靶向治疗药物联合应用的成功典范，具有令人鼓舞的临床应用前景。

    在现有条件下，如果能测定肿瘤的受体和周围血内皮抑素的水平使靶向性进一步提高，临床疗效无疑将会有相应的改善。