宫颈癌手术治疗进展

　　传统的宫颈癌手术为广泛性全子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术，其手术危险性高，术后并发症多，目前临床上采用缩小手术范围结合放疗的综合治疗方法。于国瑞报道［16］198例ⅰ期宫颈癌中，有107例为早期浸润癌，其中91例行全子宫切除或腔内放疗，随诊5年以上，无1例死亡。其优点是：①减少根治术中的操作困难，减少手术后的并发症。②手术可减小肿瘤体积，有利于放疗；③亚临床病灶及残存肿瘤可被射线杀死；④不进行淋巴清扫，有利于维持免疫功能；⑤可减少局部复发。 此种尝试适用于临床期别≤ⅱa期的宫颈癌患者。

   

　　5  缩小手术范围的尝试

 

　　为解决宫颈癌根治术后所致阴道长度缩短，从而影响患者术后性生活质量的问题，近年来，人们提出可以术中延长阴道长度。目前有两种方法，即腹膜返折阴道延长术和乙状结肠阴道延长术，其术式主要根据先天性无阴道治疗中以腹膜代阴道成形术的一些成功经验，前者较简单，后者效果好。陈忠东等［14］报道20例年轻宫颈癌患者施行阴道延长术，术后阴道长度与术前比较无差异性(p＞0.05)，大多数患者在术后4个月恢复性生活，无1例出现明显性生活不适，有效改善了患者的生活质量。梁旭东等［15］报道15例宫颈癌根治术中腹膜代阴道，术后除1例失访外，其余均愈合良好，无肿瘤复发，性生活满意。此类手术成功率高，可改善术后性生活质量，有助于普及和推广。

   

　　4  延长阴道长度的手术

 

　　子宫颈癌生存率相对较高，早期患者卵巢转移率低，yamamoto等［8］报道，宫颈鳞癌的卵巢转移率为0.4%,其他组织学类型的宫颈癌患者卵巢转移率为8.2%。张美琴等［9］报道，在127例手术时未保留卵巢的患者中，仅1例为卵巢转移性鳞癌，转移率为0.8%。而且，鳞癌不是激素依赖性肿瘤，故对年轻妇女不需要切除卵巢。目前手术方法主要有三种：移植、埋藏和移位，目的主要避免术后追加放射治疗破坏卵巢功能。移位术因未离断原有血供，操作简单易行，是目前最常用的方法。陈鲁等［10］对101例年轻早期宫颈癌的患者施行根治术时将一侧或两侧的卵巢保留并移位至同侧的侧腹壁下，如发生病变易被早发现。该点距常规盆腔放射照野边缘有5 cm的安全距离。随访观察无性激素水平下降而导致的各种症状出现，证实其对年轻早期浸润性宫颈癌避免术后补充放疗而破坏卵巢功能，有一定的临床价值。毛洁等［11］对32例宫颈癌患者施行宫颈癌根治术同时行卵巢移位术，随访均未出现更年期症状，性生活正常。morice等［12］对107例宫颈癌患者行保留卵巢的宫颈癌根治术及盆腔淋巴结清扫术，证实对于手术及放疗联合治疗的宫颈癌患者采用卵巢移位来保留卵巢功能是安全有效的。ishii等［13］研究了ⅰb～ⅱ期宫颈癌患者移位卵巢功能的保留与患者年龄的关系，发现40岁以下患者更年期症状发生率（5/21）明显低于40岁以上者（10/12）。综合文献报道，宫颈癌患者保留卵巢的手术适应证为ⅰ～ⅱa期，非颈管浸润型，年龄＜40岁、肿瘤直径＜3 cm的宫颈鳞癌患者［12］。对于ⅱb期以上采用放疗者，可先用腹腔镜进行卵巢移位后再放疗。术后可避免应用激素替代治疗［13］。

   

　　3  保留卵巢功能的手术

 

　　保留生育功能手术目前尚无统一的指征，一般适用于有强烈生育要求的，临床分期为ⅰa1～ⅰb1期、病灶直径＜2 cm、浸润深度＜3 mm、无脉管浸润及融合型浸润、行腹腔镜淋巴活检后无淋巴结受侵的早期宫颈癌患者［7］。

   

　　宫颈癌患者年轻化趋势使得有生育要求的宫颈癌患者保留生育功能至关重要。目前国外倾向的保留生育功能手术是指宫颈锥切术、根治性宫颈切除术、根治性子宫全切除后辅助助孕技术。宫颈锥切术适用于年青未育的宫颈原位癌患者保留生育功能者。根治性宫颈锥切术是近年来提出的对早期宫颈癌患者保留生育功能的新术式。近来，rodriguez 等［6］报道了3例宫颈癌患者(1 例ⅰa1 期,2 例ⅰa2 期) ,采用经腹部根治性宫颈切除术和腹腔镜淋巴结清扫术,均无术中及术后并发症,所有病人均恢复正常月经,其中1 例成功受孕并于孕39 周经剖宫产分娩。由此可见,对于早期宫颈癌的年轻未育患者,采用此术式保留其生育功能是安全可行的。根治性子宫全切后辅助助孕技术，以体外人工授精移植至代孕母亲子宫解决生育问题，目前此法尚存在争议。

   

　　2  保留生育功能的手术

 

　　前哨淋巴结检测方式多种多样，如异硫蓝和专利蓝的生物染料示踪法，放射性胶体如99mtc标记的硫胶体、锑胶体或人血白蛋白等的放射性胶体示踪法，以及结合两种方法使用的联合示踪检测法等都取得了一定的成果。前哨淋巴结的适应症目前多数学者认为临床分期早、肿瘤直径≤4 cm和无淋巴管堵塞（包括癌性、炎性、压迫等）者，前哨淋巴结检出率相对较高，但是，淋巴结活检术在实际应用中，由于其位置的不确定性，淋巴结转移的多方向性和跳跃性，以及检测过程中的假阴性等问题，使其在临床应用上仍有一定的局限性，有待于进一步的完善。

   

　　对宫颈癌患者是否行盆腔淋巴结清扫术历来存在争议，临床上多数将其常规列入广泛手术范围，使淋巴清扫术带有相当的盲目性，没有转移的淋巴组织也一律被清除，而完全破坏淋巴系统这一免疫防线，将会进一步削弱患者的免疫力，可能起到促进残余肿瘤发展的作用而不能提高生存率［1］。近年来，国内外学者提出了前哨淋巴结的概念，前哨淋巴结是指最早接受肿瘤淋巴引流的淋巴结，也是最早发生转移的淋巴结。研究显示，宫颈癌的前哨淋巴结活检具有重要的临床意义［2，3］。理论上，前哨淋巴结未发生转移，则其他淋巴结也不存在转移，故可根据前哨淋巴结的监测结果来决定淋巴清扫实施与否。sakuragi等［4］报道宫颈癌盆腔淋巴结转移率ⅰb期l1.5％，ⅱa期26.7％，ⅱb期39.2％。安云婷等［5］对305例ⅰa～ⅱb期宫颈癌患者行根治术结果发现盆腔淋巴结转移率ⅰa期0％，ⅰb期9.8％，ⅱa期18.52％，ⅱb期57.15％；宫颈鳞癌8.2％，宫颈腺癌42.27％。这就意味着大部分病人在没有发生淋巴结转移的情况下实施了盆腔淋巴结清扫术，手术既造成了血管和神经损伤、术后粘连、淋巴囊肿等并发症，同时健康的淋巴结也被切除使淋巴系统的防御功能受到破坏，往往得不偿失，因此，前哨淋巴结的引入使针对有无淋巴结转移实行淋巴清扫术在理论上可行。

   

　　1  淋巴结活检术

 

　　宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤，治疗方法主要为手术、放射及化疗联合应用，手术是治疗宫颈癌的有效措施。近年来，针对宫颈癌患病年龄呈现年轻化趋势（＜30岁或＜40岁者增多），组织病理类型中非鳞癌成分增加以及人们对生活质量的要求提高，国内外学者在宫颈癌的治疗上强调临床处理的针对性，实行个体化治疗原则，现就国内外对宫颈癌治疗的进展综述如下。

 

             《滨州医学院学报》2007年10月30卷5期 综述

          作者单位：滨州医学院附属医院妇产科 滨州市 256603