宫颈癌筛查方法的研究进展

 

　　

 

　  纽约哥伦比亚大学在比较hpv检测法(hc-ii)和传统巴氏涂片时[39]，发现医生取材的hpv检测比巴氏涂片更敏感（84%比68%），更重要的发现是病人自己取材的hpv检测同巴氏涂片效果无差异（66%比68%）。我国医科院肿瘤研究所开展的一项多种宫颈癌筛查方法的比较研究[28]比较分析了目前的六种宫颈癌筛查方法,如下表5。医生取材hpv检测(hc-ii)的灵敏度和特异度分别为95%和85%，病人取材hpv检测(hc-ii)的灵敏度和特异度分别为83%和86%。医生取材hpv检测略优于液基细胞学，但统计无显著差异。

 

　　杂交捕获(hc)试验是美国digene公司新发展并获fda唯一批准的可在临床使用的一种检测hpv dna的技术，其原理是利用对抗体捕获信号的放大和化学发光信号的检测。基本实验步骤如下：1、样本dna双链被释放并分解为核苷酸单链；2、dna单链与rna探针结合为rna-dna杂交体；3、特异性抗体将rna-dna杂交体固定在试管壁或微孔壁上；4、结合有碱性磷酸酶的多个第二抗体与rna-dna杂交体结合，使信号放大；5、碱性磷酸酶使酶底物发光，判读光的强弱可确定碱性磷酸酶的含量，从而确定rna-dna杂合体的含量。杂交捕获一代试验可检测9种高危型hpv，包括16，18，31，33，35，45，51，52，56。最近digene公司推出的杂交捕获二代试验（hc-ii）更敏感，由原先的试管法改为96孔平板法，提高了工作效率，降低了成本，更适于大人群的筛查。它能同时检测13种高危型hpv（16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59和68），该方法已经得到世界范围的认可。除hpv外，该法还可检测巨细胞病毒（cmv）、沙眼衣原体（ct）、奈瑟氏淋球菌（gc）和乙肝病毒（hbv）。对于单纯疱疹病毒（hsv）的试验正在发展中。

 

　　

 

　　目前的流行病学和生物学资料已经证明hpv感染是宫颈癌及其癌前病变（宫颈上皮内瘤样变）的最主要病因。因此，许多学者提出将检测hpv感染作为宫颈癌的一种筛查手段。目前hpv 检测方法有细胞学法、斑点印迹法、荧光原位杂交法、原位杂交法、southern杂交法、多聚合酶链反应（pcr）法和杂交捕获法，各种方法的优缺点简单总结如下表。

 

　　

 

　　三、病毒学检测-hpv dna 检测法

 

　　

 

　　荧光镜检是继宫颈照相后发展起来的一种诊断技术。利用特定波长的光线照在宫颈上，组织发射的荧光强弱取决于细胞化学和组织结构的变化，癌前组织与正常组织比较具有不同的细胞结构，如血管增多、角蛋白改变等，以区分宫颈的瘤样病变(cin)和不正常损伤。该方法的优点是无创、无痛、简单快速，诊断的规则存在电脑软件内。曾有报道在细胞学异常的病例中采用荧光镜区分cin和非瘤样病变，灵敏度和特异度分别为87%和73%。最近我国的一项研究中应用荧光镜检筛查高发区妇女宫颈癌及癌前病变，其灵敏度为94%，特异度仅为9%。其原因在于前者是在有细胞学结果的基础之上进行诊断，具有一定的倾向性，后者则是在人群中筛选病例，设计是随机双盲的，客观性较强，表明荧光镜检目前还不能应用于人群筛查，有待于进一步发展。 相关链接：//珍珠状丘疹//////疣迪/疣迪搽剂/咪喹莫特/艾达乐/明欣利迪/丽科杰/

 

　　（四）荧光镜检法

 

　　宫颈照相是用特制的照相机将宫颈放大后拍摄照片，在短距离放大16倍投影读片。一般未接受过阴道镜检查训练者都可操作该技术，但读片需由有经验的医师进行，照片可永久保存。目前仅有一个公司（national testing labs）拥有该法的专利权，所有宫颈像片均由该公司阅读。巴氏涂片和宫颈摄片两种筛选方法的比较研究表明，对高度病变者，巴氏涂片法检出率高于宫颈摄片法，对低度病变者，宫颈摄片法检出率高于巴氏涂片法。其他一些关于宫颈摄片法的研究也得出同样结论：宫颈摄片法高敏感度、低特异度的特点不适于单独用在宫颈癌的筛查，且无充分的成本效益性，故在筛查中仅作为辅助性角色，此法在国内外的宫颈癌筛查中很少使用。

 

　　（三）宫颈照相

 

　　阴道镜检查的准确性通常受其自身及检查者的经验和技术水平影响。宫颈癌常发生在宫颈上皮的移行区，妇女绝经期前后，约有12%-15%宫颈上皮鳞柱交界上移至颈管内，而阴道镜难以观察到宫颈管内的病变，常造成假阴性，必要时作颈管刮术或锥切以协助诊断。尽管阴道镜检查在欧洲作为筛查方法被较多的使用，但大多数发达国家认为其特异性较低而不宜作筛查方法，在发展中国家则因其成本较高，又需要一定经验的专门技术人员，而无法作为筛查方法广泛应用。我国自行开发的电子阴道镜(金科威，深圳)系统，因其影像清晰、色彩逼真、图象存取方便和操作简单等优点，在宫颈癌筛查和癌前病变随访观察中发挥了较大作用。

 

　　阴道镜是一种内窥镜，原理是在强光源下用双目立体放大镜直接观察宫颈和下生殖道上皮的病变，是早期诊断宫颈癌及癌前病变的重要辅助方法之一。当临床可疑或细胞学检查异常时往往建议进行阴道镜检查，阴道镜与细胞学合用可以减少假阴性的发生。有文献报道阴道镜诊断的敏感性及与组织学的符合率优于传统细胞学。一项随机双盲的人群筛查研究表明，阴道镜的敏感度和特异度却低于薄层液基细胞学，有显著的统计学差异。

 

　　（二）阴道镜检查

 

　　这种方法的试验研究已经在一些发展中国家开始起步，其在宫颈癌筛查中的价值有待于进一步评估。

 

　　肉眼观察是用3-5%冰乙酸溶液涂布于宫颈后直接观察宫颈上皮对醋酸的反应，病变区域变成白色。该方法的优点是易于培训、费用低廉和快速可行，适于大人群筛查。缺点是灵敏度和特异度均相对较低，大约在50-70%之间，筛出的病例大部分是浸润性癌和早期癌而非癌前病变。由于肉眼观察假阳性和假阴性均较高的问题，在条件允许的情况下应与细胞学联合使用。与细胞学相比，肉眼观察可靠性相对较低，但鉴于其经济性和可行性较好，在细胞学技术受限地区可作为宫颈癌粗筛的一种方法。

 

　　（一）肉眼观察

 

　　二、临床检查手段

 

　　

 

　　autopap系统设计了一个质控设定分，是多种细胞学参数的综合评价指标，值变化在0-1之间，分数越高，假阴性的可能越大。autopap在初筛、再筛和质控方面的应用已有许多报道，对autopap和常规筛查法的比较研究表明，在确诊未确定意义的非典型鳞状细胞（ascus）和低度鳞状上皮内病变（lsil）时，autopap要优于常规法；此外autopap还可通过降低假阳性病例而提高诊断的特异度。autopap系统以初筛和质控相结合的形式运用，与细胞学技术人员单独诊断相比，对低度病变筛查的假阴性分数降低了40余倍，提高了细胞学家和病理学家的工作效率和准确性。这些新技术在提高筛查效果的同时，也增加了每张涂片的成本。普遍认为利用这些新技术筛查可以适当延长筛查间隔，实行不经常性筛查会更具经济性。

 

　　papnet系统是一种神经网络交互作用装置，主要用于细胞学再筛查。阅读涂片时将一份由128个最严重细胞级别的视野组成的结果以磁盘形式返回，细胞学专家在高分辨率的电视屏幕前阅读这些视野，筛选最可能异常的视野。许多研究已证明假阴性涂片可通过papnet检测出来。kok 等用常规法筛查了42,134份涂片，用papnet筛查了35,876份涂片，然后比较这两种方法，对于原位癌和浸润癌，papnet的检出率明显高于常规法，而且其准确性也均高于常规法。

 

　　针对巴氏涂片的假阴性问题，自动筛查装置已经开发并走向市场。1995年fda批准了两种设备--papnet系统（neuromedical systems inc，suffern，ny)和autopap（neopath inc，redmond，wash）系统用于细胞学，这两种系统的工作原理不同。

 

　　（二）细胞学自动阅片系统

 

　　巴氏涂片的假阴性大约有50-60%是由制片误差所致，1996年美国fda批准了改善的制片技术-薄层液基细胞学开始使用，目前有thinprep法和autocyte prep 法，二者基本原理类似。是将宫颈内、外细胞刷洗在装有特殊缓冲固定液的容器中，然后经过离心、分层等技术将细胞团块松散并与粘性碎片分开，细胞单个分布在样本中。这一步是该系统的关键。然后这些单个细胞被均匀地转移到玻片上，最后固定玻片和染色。因细胞是均匀分散于样本中，故可制备多张相似的玻片，与常规制样方法比较，改善了样本的收集率并使细胞均匀地单层分布在玻片上，提高了发现低度和高度病变的敏感度，尤其是高度病变。自1998年以来，薄层液基细胞学技术引入中国，在我国山西宫颈癌高发现场的一次大规模普查中，以阴道镜下宫颈四象限及颈管刮片活检结果为依据评价，thinprep 识别高度病变的灵敏度和特异度为87%和94%。

 

　　（一）液基细胞学（liquid-based cytology ）

 

　　一、细胞学技术的改进

 

　　自1941年papanicolaou发现采取阴道及宫颈脱落细胞制成涂片，经染色可观察细胞的变异，世界各国都将该法（巴氏涂片）作为宫颈癌筛查的一种手段引入临床，并被许多国家作为常规筛查项目。虽然从未有一种随机化前瞻性研究证明巴氏涂片可以降低宫颈癌发病率，许多国家和地区的调查资料显示，自引入巴氏涂片，筛查人群宫颈浸润癌的发病率降低了70%-90% ，而未筛查人群的发病水平变化不大。尽管巴氏涂片总体上很成功，但对于发展中和发达国家，其推广和运用仍存在着问题。一方面，要建立满意的细胞学检查项目所需的基本设施是相当可观的，尤其是细胞学技术人员，他们需要经过长期严格的、高层次的模仿认知培训和几年实践经验后，才能较稳定、准确地识别巴氏涂片的结果。发达国家可以满足这些条件，如美国、加拿大和大部分西欧国家大约50%的妇女至少每5年作一次巴氏涂片，超过85%的妇女一生中至少进行过一次巴氏涂片，因此宫颈癌的发病率和死亡率均已明显下降。但对大多数发展中国家而言，要广泛推行该技术比较困难，有限的医疗经费主要用于诊治疾病，而不是预防，几乎达95%的妇女从未筛查过或筛查不充分。致使世界范围内每年大约50万左右的宫颈癌新发病例，其中80%是发生在发展中国家。另一方面，巴氏涂片的准确性受许多因素的影响如：涂片取材方法、涂片制作、染色技巧、读片水平等，不可避免地会导致假阴性的出现，假阴性率大约为15-40%。在发达国家假阴性患者如不能及时治疗，常引起法律诉讼。尽管人们试图在各环节上提高巴氏涂片的质量，如检查前避免冲洗阴道或应用润滑剂、取材时使用湿润的刮铲或毛刷等，但还是没有证据表明巴氏涂片能够完全根除这个理论上可预防的疾病。针对上述两方面问题，宫颈癌的各种筛查方法不断产生和发展。

 

   随着宫颈癌病因学的研究发展，其防治方法也在不断地提高和发展。在hpv疫苗尚未在人群中应用之前，筛查仍是预防和控制宫颈癌的主要手段。各国的实践均证明普查可以降低宫颈浸润癌的发生和死亡，原因在于宫颈癌有一系列的前驱病变，它的发生、发展是由量变到质变、渐变到突变，通常是由子宫颈不典型增生（轻→中→重）→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的连续发展过程。这些前驱病变可存在多年，而且子宫颈具有有利的解剖学基础，易于暴露，便于观察、触诊及取材，如能在前驱病变阶段被确诊，即可进行进一步治疗或监测。早期宫颈病变的治疗效果远比宫颈癌的治疗效果好得多，据报道宫颈浸润癌的五年生存率是67%，宫颈早期癌是90%，而宫颈原位癌则几乎达100%。因此通过普查可以达到早诊早治，降低宫颈浸润癌的发病率和死亡率。