原发性肝癌骨转移的放射治疗

    原发性肝癌骨转移的诊断与治疗与其它肿瘤出现骨转移的诊断与治疗有其共性，也有个性。转移性骨肿瘤的诊断是根据患者有肿瘤病史，表现为疼痛及影像学检查发现有骨组织破坏。临床上很少强调需要转移灶细胞学证据。骨转移性肿瘤的治疗可以外科手术、内外放射治疗、骨膦治疗和止痛药物对症处理等。

    接受外放射治疗的患者有一半属于姑息性治疗，对这些接受姑息性放射治疗的患者又以转移性骨肿瘤最多，且止痛效果最好。骨转移肿瘤患者以肺癌、乳腺癌、前列腺癌居多数，对原发性肝癌骨转移的报道甚少，目前还没有原发性肝癌骨转移发生率的报道，对肝癌骨转移的特点、治疗方法、影响预后的因素亦无详细的资料。对肝癌骨转移灶进行外放射治疗、介入栓塞化疗也限于个例报道。对原发性肝细胞癌骨转移进行全身化疗一般认为效果不佳，中位生存期仅3个月。

    复旦大学中山医院放射肿瘤科1996年10月～2002年3月，共治疗53例原发性肝癌患者，随访52例。分析发现原发性肝细胞癌骨转移主要发生在椎体，以胸椎、腰椎和骶髂骨破坏最多见。均为溶骨性改变。原发性肝癌骨转移者以多处骨转移占多数，大部分患者是发现肝癌并加以治疗一段时间后才发现骨转移，仅6例（11%）骨转移病灶与肝内原发性病灶同时发现。出现骨转移者中位生存期只有5.5个月，较国外报道的3个月的长，这结果可能与我们积极进行肝内肿瘤治疗有关。患者1年和2年生存率分别为29%和18%。

    在分析肝癌骨转移与预后的关系时，我们发现肝内病灶为单发者，其生存期明显长于肝内多发病灶，平均生存期分别是13.3和6.2个月（P=0.038）。生存期与骨转移单发或多发无明显关系（P=0.64），与AFP的水平也无关系（P=0.48）。患者死亡的主要原因为肝内肿瘤未能得到控制导致肝衰，52例患者死亡43例，肝衰、肝外转移或两者均有者分别占79%（34/43）、7%（3/43）和14（6/43）。因此，延长患者生存期关键在于控制肝内病灶，这与日本报道肝内肿瘤控制好，骨转移发生率减少有相似之处。

    放射治疗的效果显示，31%的患者疼痛完全缓解，69%的患者得到部分缓解，疼痛明显减轻，有效率达到100%。尽管疼痛的指标有一定的主观性，我们没有进行详细的询问，但放射治疗的确明显缓解骨转移性疼痛。放射治疗产生效果即疼痛减轻的时间最早可以在第一次放射治疗后48小时，大部分是常规分割放射治疗10～20次后，个别患者放射治疗结束后方感到疼痛逐渐缓解。疼痛缓解的快慢与骨转移灶周围是否伴有软组织肿块有关，存有软组织肿块者，疼痛缓解较慢。  

    目前对骨转移肿瘤放射治疗剂量和如何分割放射剂量仍存有争议，一般对预计生存期短者，用大剂量短疗程放射治疗，以求止痛效果快；预计生存期长者，采用常规分割，以保护周围正常组织受损。我们放射治疗原发性肝癌骨转移采用常规分割，剂量在30～60Gy（中位40Gy），有效率100%。由于中位生存期5.5个月，最长者存活5年，因此对一部分病人应考虑正常组织的放射保护，特别是肝内肿瘤得到控制者。

    原发性肝癌出现骨转移除了外放疗，是否考虑外科、介入、内放疗或骨膦等治疗。目前缺乏较有说服力的临床资料支持这些治疗。由于肝癌骨转移患者死亡的主要原因是肝内肿瘤失控，中位生存期仅5.5个月，对病变的骨组织进行手术似不必要。日本最近报道比较介入、介入结合外放射治疗、单纯外放射治疗肝癌骨转移，共33例，认为单纯介入治疗骨转移癌能达到90%的止痛效果，介入和外放射治疗效果最好。但我们临床观察，介入治疗骨转移的止痛效果并不理想。

    目前内放疗大部分运用153Sm或89Sr，这种治疗对前列腺癌、多处骨转移、患者行为评分差者得到肯定，对原发性肝癌是否结合或单纯用内放疗目前亦无临床试验回答这一问题。内放疗对全身骨髓抑制较重，相当一部分肝癌患者由于脾功能亢进，出现白细胞、红细胞和血小板数目低下，内放疗加重血细胞减少。内放疗属于低剂量率放疗，止痛效果慢，对生存期短的肿瘤病人应用内放射治疗意义似乎不大；对伴有软组织肿块患者进行放射性同位素治疗，放射性同位素不能浓聚在转移灶内，也没有治疗价值。这些因素提示对肝内未能控制、预计生存期不长，单个骨转移病灶、脾功能亢进和伴有软组织肿块者，慎用放射性同位素内放疗。