肝癌综合治疗的选择

    近３0多年来，由于诊断技术的进步，肝癌被早期发现、早期诊断的明显增多，加以手术经验的积累、围手术期处理的改善，使手术切除率明显提高、预后攺善。自上亇世纪８０年代初，介入治疗兴起后，近２０多年来各种非手术疗法层出不穷，并且都有一定的疗效。相信将各种治疗方法有机结合，取长补短，形成综合治疗，必能更进一步提高肝癌的疗效。
 
    综合治疗是各种治疗方法的组合。而治疗方法的选择最主要的仍取决于病期的早晚。病期早的可供选择的方法便多，病期晚的自然就少。病灶是否局限，则是手术及其他局部治疗能否选择的关键。合併肝硬化严重的程度与肝功能是否代偿，则是决定能否施行手术治疗的基础。而门脉癌栓、特别是门脉主干的癌栓，则意味着根治机会的明显减少，自然也影响着治疗方法的选择。病期的早晚乃是综合治疗方法选择之关键所在。故按病期叙述如下：

    一、 早期肝癌，相当于2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会广州会议上通过的肝癌分期中的Ｉａ、Ｉｂ期，即肿瘤直径（一亇或两个之和）小于５ＣM、在半肝、无癌栓、无转移、肝功能代偿者。可供选择的方案如下：
    （一）手术切除为主的综合治疗：因手术切除有可能给病人带来長期生存、甚至治愈的希望，故早期肝癌应尽可能选择手术治疗。术前毋需化疗己有定论，不过亦有主张术前作一次介入治疗的，其目的固在杀伤肿瘤细胞、减少术中肿瘤播散的可能性，更在于通过介入治疗時的肝血管造影查清病灶分布情况，以免遗漏应予切除之病灶。从肝癌术后近期复发率不低的情况看，似有此必要。因为此类“复发”之中有相当部分其实便是术前、术中未能发现而未被切除之病灶。不过此举利弊参半，化疗虽能杀伤肿瘤细胞，但高压注射或有可能促成癌细胞的转移。当然此说尚缺少足够的证据。能使病灶准确定位固好，但一过性的肝功能损伤，又似有节外生枝之嫌。加以过小的病灶虽血管造影亦未必能尽数显示，故术前的介入治疗一般皆不必考虑。由于术前定位准确、手术经验积累，剖腹而不能切除肿瘤的机会己经甚少。果若开腹而不能切除肿瘤，可作局部毁损治疗，亦可作肝动脉结扎、插管及留置化疗泵等治疗。前者疗效确切、疗程短，如果肿瘤尚相对局限与不涉及大的血管、胆管，因顾虑肝硬化而不能切除者应多考虑，此类治疗多可在关腹后进行，当然在开腹情况下进行亦有定位更为准确之优点，不过事先需有准备及经验。手术切除后应密切作甲胎蛋白检查，如若不能降至正常，首先应考虑肝内尚有残留病灶，如能证实，可作局部毁损治疗，或甚至再作手术切除。如未能证实可作介入治疗，并于介入治疗后３-４周作ＣＴ检查（lipiodol CT），以发现残留病灶而作相应处理。如若术后甲胎蛋白降至正常，或术前即为正常者，亦最好能在术后一个月左右作一次介入治疗，以消除或可能存在的隐匿病灶及作lipiodol CT检查以发现或可能存在的隐匿病灶而作相应的处理。据估计约可减少复发之机会1/3 。除非发现无法局部处理的肝外转移病灶，一般不需考虑全身化疗。但术后長期使用ｒ-干扰素等生物制剂则可能是减少远期复发的有效措施。

    （二）若肝硬化严重，即所谓“小肝癌、严重肝硬化”者，可供选择的治疗方案有：
    ｌ、局部毁损治疗：近年此类治疗方法层出不穷。大致以射频治疗较为彻底，无水酒精注射较为方便，而近大血管、胆管的则以三维立体放射治疗为安全。毁损治疗之后、给予一定的生物治疗当更理想。
    ２、肝移植：肝癌本非肝移植的最佳适应征，不过国际移植学界公认，合併严重肝硬化的早期肝癌适于作肝移植治疗。移植既治疗了肝癌也解决了肝硬化，一举两得，似也值得考虑。近年我国肝移植技术发展很快，移植的效果甚至相近于小肝癌的手术切除。当然供体匮乏、费用较髙制约了肝移植的应用。肝癌病人作肝移植后，一般认为仍需作全身化疗，以消灭可能存在于肝外的潜在转移灶。至于生物治疗等则尚缺乏经验。

    二、中期肝癌，即上述肝癌分期之lla, llb期。肿瘤直径（一个或两个之和）大于5ＣM、在半肝或两半肝、无或有门脉分支癌栓、肝功能代偿者。此类病人可供选择的综合治疗方案有：
    （一）以手术切除为主的综合治疗：适用于病灶主要在半肝者。此种治疗或许仍有可能给病人带来根治之希望。术后应作介入治疗，如证明切除彻底，则介入治疗之后可继以较为长期的生物治疗。如发现有少数残留病灶则宜加作局部毁损治疗。如残留病灶较多则宜继续作介入治疗，亦可辅以生物治疗。
    （二）以介入治疗为主的综合治疗。主要适用于病灶分布于两半肝或为多数病灶者。经过几次治疗后多数病人的病灶将有缩小。如果病灶为数不多，且缩小明显者，或可考虑作“二步切除”治疗。若能彻底切除，或许仍有根治之望。若肝硬化严重，不适合手术切除者，可在肿瘤缩小后加作毁损治疗或局部放射治疗，若介入治疗后病灶缩小不明显者，可考虑作肝移植治疗。
    （三）肝移植：肝移植后需加用全身化疗。

    三、 晚期肝癌，大致相当于前述分期的llla、lllb期。即有门脉主干或下腔静脉癌栓或腹腔淋巴结转移或远处播散或肝功能child 分级属Ｃ级者。

    此类病人可选择的治疗方案有：
    （一）如尚在llla期，即肝功能尚能代偿者，可视病情的具体情况选择主要的治疗方案：若病灶尚较局限而有门脉主干癌栓者，仍可考虑作手术切除，並将癌栓吸出，术后应加作介入治疗。若癌栓无法吸出或无法完全吸出，则术后可在超声引导下作门脉主干酒精注射治疗，或局部放射治疗。若病灶广泛，则当作介入治疗。若腹腔淋巴结、肾上腺、骨或脑转移，当作介入治疗及转移灶局部的放射治疗。而肝癌控制良好的孤立的肺转移灶亦可考虑手术切除。除上述各种治疗外，此类病人皆可加用生物治疗或中药治疗，不过其效果皆难评价。
    （二）如属肝功能失代偿的lllb期，此期病人肝硬化病情巳经十分严重，抗癌治疗巳难实施，减症治疗方为治疗要务。化学治疗不宜采用，生物制剂必无功效，中药治疗可以应用，肝移植为孤注一掷之举，不过由于供体匮乏，不宜提倡。

    简言之，肝癌的综合治疗是凡能手术切除者应尽力争取，以翼根治之望。术后辅以介入治疗与生物治疗或可减少复发的机会。合併严重肝硬化者，如肿瘤数目不多，可作局部毁损治疗辅以生物治疗。如肿瘤多发，则以介人治疗为先，辅以局部毁损治疗可能提髙疗效。此种病例亦可作肝移植治疗，惟供体有限、花费亦多，尚难常规应用。至于肝功能己失代偿者则应以减症治疗为主，抗癌治疗不可轻试。

    肝癌兼有”肝”与”癌”两方面的特性，治疗时需予兼顾。综合治疗为癌症治疗的趋势，肝癌更不例外。首治是治疗成败的关键，故凡肝癌诊断确立，皆应仔细斟酌各项治疗孰先孰后，不可稍乱方寸。当然以上所述尚只是生物学的治疗部分，肝癌的综合治疗还应包括对病人甚至包括对家属的心理疏导，安排良好的护理与适合的饮食，以及帮助解决病人其他方面、如社会救助等的问题等等，以达到所谓“理想化”的治疗。

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