肺癌脑转移的手术

    摘 要: 目的 探讨开颅手术对肺癌脑转移治疗价值。 方法 回顾2年来17例经病理证实的肺癌脑转移手术后的预后。
    结果 存活超过1年10例，超过2年3例。 结论 开颅治疗占位效应明显的转移瘤具有重要的价值，可及时挽救部分患者的生命，提高患者生存质量，是脑转移瘤综合治疗的重要一环。

    关 键 词: 肺癌;脑转移;手术治疗 Operative treatment of cerebral metastasis from lung cancer

    ZHANG Jun， ZHANG Yi-zhong， DU Chao， JIANG Nan， MA Yong-jin
    (Department of Neurosurgery， Affil- iated Hospital， Department of Pathology， 4.Department of Radiology， Affiliated Hospital， Jilin Medical College， Jilin City， Jilin Province， 132011; Department of Neurosurgery， China-Japan Union Hospital of Jilin University， Changchun， Jilin Province， 130031， China)

    Abstract: Objective To investigate the value of craniotomy to treat the cerebral metastasis from lung cancer. Meth- ods To look back the prognosis of 17 operated cases which have been confirmed suffering from brain metastasis from lung cancer by pathological method. Results 10 cases survived more than 1 year， 3 cases survived more than 2 years. Conclusion Craniotomy has an important value in the metastasis with obvious occupation.It could save the lives of a part of patients in time and improve the surviving qualities of life.It is an important step of the combine treat- ment of metastatic brain tumors.

    Key words: lung cancer; cerebral metastasis; operative treatment

    脑转移癌(BRM)是肿瘤患者致残与死亡的重要原因，也是成人最常见的颅内肿瘤。随着全身肿瘤整体治疗水平的提高和患者生存期的延长，其发生率也在不断提高。以往神经外科统计脑转移瘤占脑瘤患者的10%～15%，美国国家癌症研究所2000年的资料显示，癌症患者20%～40%最终会发生脑转移，其中60%～70%会出现神经系统症状 [1] 。在日本一组30 736例脑转移瘤统计中，脑转移瘤为17.3%，而恶性肿瘤患者尸检中约25%存在脑部转移 [2] 。

    脑转移癌最多的来自于肺癌。近年来对肺癌脑转移是否有手术指征存在争议，认为手术切除转移灶对延长生存期作用不大。本研究统计2年来肺癌脑转移手术的一组资料，对开颅手术在肺癌脑转移综合治疗中的价值进行探讨。

    1 临床资料
    1.1 一般资料 2002年7月～2004年9月手术切除治疗肺癌脑转移共17例，其中男14例，女3例。年龄42～73岁，平均58岁。

    1.2 影像学检查 其中13例为影像学单发，4例为多发;MRI及 CT扫描额叶8例，顶叶4例，枕叶1例，颞叶3例，小脑1例;瘤周水肿按陈星荣 [3] 水肿分级:I度4例，II 度5例，III度8例。

    1.3 临床表现 表现为头痛，呕吐，精神异常，性格改变，肢体麻木，偏瘫，运动性失语，局灶性或全身癫痫发作。

    1.4 手术指征 ①颅内单发且体积较大，占位效应明显; ②虽为单发，但症状主要由较大转移灶引起，无其他部位广泛转移; ③无恶液质情况，能耐受全麻手术。

    2 结果
    治疗过程中尽可能多切除肿瘤，尽量避免功能区损伤，常规去骨瓣减压;17例患者中全切11例，次全切5例，部分切除1例;12例出院，5例转入其他科进一步放疗、化疗;存活超过1年10例，超过2年3例。

    3 讨论
    文献报道 [4] 在脑转移瘤病例中约有50%～80%为肺癌脑转移，一般认为基于以下原因:首先，肺癌脑转移的主要途径为血行转移，少数经神经鞘中的淋巴管进入蛛网膜下腔或腔静脉系进入颅内，而且15% ～20%心输出量脑循环，此为脑转移多发的基础;其次，任何肿瘤细胞在经过肺的毛细血管床后，都能进入动脉循环而转移至脑，肺癌是最容易进入肺血管床的肿瘤，因此其脑转移发生率最高;最后也许是最重要的原因，血循环中的肺癌细胞对脑血管内的细胞具有特异的粘附性，即肺癌具有嗜神经组织的特性，对中枢神经系统有特别的亲和力 [5] 。肺癌有多种病理类型，其中以鳞癌、腺癌和小细胞肺癌多见。本组腺癌12例，鳞癌4例，小细胞癌1例。 脑转移癌的治疗策略各家意见不一，目前已有越来越多的学者认为，放射外科比手术治疗具有更多的优越性 [6-8] ，并且认为γ-刀加普通放射治疗脑转移瘤能取得最佳效果。

    但是松谷雅生试验观察到了脑转移瘤体积倍增所需要的时间，平均为25 d(17.2～ 52 d) [9]。表明一个直径为2 cm的转移灶发展为 6 cm 的病灶时间为118 d，此时肿瘤的体积可达到 113 cm 3 ，而颅内占位体积超过100 cm 3 将产生致命性颅高压。Phillips等报道的美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)的一项研究(RTOG-89-05)显示:脑转移患者治疗前63%有占位效应，45%伴有大范围水肿 [10] 。脑转移瘤周围水肿属血管源性水肿，主要由于肿瘤的机械性压迫所致局部血液循环障碍、肿瘤浸润及其毒性产物的刺激等因素的作用，致血脑屏障受损。肺癌脑转移一般具有明显的水肿，即“小瘤灶大水肿”样改变，水肿可能与转移瘤恶性程度高、浸润性强、生长快，致使瘤灶坏死及脑细胞代谢紊乱有关 [11] 。

    随着显微神经外科技术的普及和提高，对脑转移的治疗发生了改变。外科手术可以解除肿瘤对脑组织压迫，缓解颅内高压，从而缓解患者症状，改善神经机能状态，对延长生存期、提高生活质量起到肯定作用。因此，单发转移、占位明显、颅高压严重者，应首先考虑外科手术。

    至于脑转移瘤与原发肿瘤哪个先处理，根据肿瘤的治疗原则，应该先处理原发灶，然后再处理转移瘤，以杜绝肿瘤栓子的继续产生，造成肿瘤进一步全身播散。但在脑转移瘤，还需要考虑先处理直接威胁病人生命的病灶，如果颅内肿瘤占位明显、颅内压高，则需首先处理颅内病灶，其次处理原发病灶。Bormette等在肺癌脑转移患者先切除脑转移灶，再行肺手术，结果从第一次手术起计算，1年、2年和5年生存率分别为56%、28%和11%。所以当脑转移瘤被发现时，如果颅内病变严重、威胁患者生命时，原发肿瘤即使还没有处理，也应该先积极处理脑转移病灶，为患者进 一步接受原发肿瘤的治疗创造条件。

    总之，开颅手术治疗对于占位效应明显的脑转移瘤具有重要价值，特别是对于颅内转移瘤且原发灶得到较好控制者，及时减压可挽救部分患者的生命，并通过病理对进一步综合治疗提供指导。术后配合放疗和针对性化疗及其他综合治疗方法，可使患者的生存期得到延长，生存质量得到提高。

    参考文献: [1] 陈忠平. 脑转移瘤治疗观念的改变[J]. 中国神经肿瘤 杂志， 2004， 2(3): 155-158.

    [2] 赵卫国， 沈建康， 李图文. 颅内转移瘤的外科手术治疗 [J]. 中国神经肿瘤杂志， 2004， 2(3): 159-161.
    [3] 陈星荣， 沈天真， 段承祥， 等. 全身CT和MRI[M]. 上 海: 上海医科大学出版社， 1994: 173.
    [4] Inoue T， Koyama K， Oriuchi N， et al . Detection of malig- nant tumors: whole-body PET with fluorine 18 alpha-meth- yl tyrosine versus FDG-preliminary study[J]. Radiology， 2001， 220(1): 54-62.
    [5] Scott W， Atlas. Magnetic resonance imaging of the brain and spine[M]. [S.l.]: Lippincott Williams and Wilkin， 2002: 677.
    [6] Schackert G， Steinmetz A， Meier U， et al . Surgical man- agement of single and multiple brain metastases: results of a retrospective study[J]. Onkologie， 2001， 24(3): 246 -255.
    [7] Schoggl A， Kitz K， Reddy M， et al. Defining the role of stereotactic radiosurgery versus microsurgery in the treat- ment of single brain metastases [J]. Acta Neurochir (Wien)， 2000， 142(6): 621-626.
    [8] 沈光建， 蔡吉勇， 许民辉， 等. 脑转移瘤γ-刀治疗后生存影响因素的临床分析[J]. 立体定向和功能性神经外科杂志， 2002， 15(2): 95.
    [9] 松谷雅生. 转移性脑肿疡の外科治疗[M]. ∥高仓公朋， 大川智彦. 转移性脑肿疡の临床: 诊断と治疗の基础. 东京: 日本アクセルッエプリンが出版株式会社， 1997: 31-39.
    [10] Phillips T L， Scott C B， Leibel S A， et al. Results of a randomized comparison of radiotherapy and bromode- oxyuridine with radiotherapy alone for brain metastases: report of RTOG trial 89-05[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 1995， 33(2): 339-348.
    [11] Ikeda Y， Nakazawa S. Analysis of perieumoral edema- with special reference to the value of contrast-enhanced CT scan and dynamic CT scan[J]. No To Shinkei， 1984， 36(11): 1055-1062.
作者简介: 张 筠(1973-)，男(汉族)，主治医师，本科.

    (吉林医药学院:附属医院神经外科，病理教研室，附属医院放射科，吉林 吉林 132013;吉林大学中日联谊医院神经外科，吉林 长春 130031) (张筠，张以忠，杜超，姜南，马永金)