肺癌的西医治疗

　　 目前，早期肺癌仍应以手术治疗为主。中、晚期肺癌彻底切除的可能性已很小，除部分病人需做减症手术外，大多数病人已不可能接受手术治疗。鉴于我国目前的医疗现状，大多数肺癌被确诊时已是中、晚期。因此，以手术治疗、放疗、化疗及中医药治疗为主的综合治疗，对肺癌患者是十分必要的。    （一）外科治疗 1．  手术适应证 ⑴ ⅰ期、ⅱ期和ⅲa  期肺癌患者。 ⑵ 小细胞肺癌ⅱ期早的患者。 ⑶ 全身情况良好，现功能基本正常，肺活量及最大勇气量不少于预计值的60%。 ⑷ 对难以切除的癌灶或有其他禁忌证的病人，可通过其他方法治疗，创造手术机会。 2．手术禁忌证 ⑴ ⅲb  期和ⅳ期的肺癌患者；ⅲ期和ⅳ期的小细胞肺癌串者。 ⑵ 有严重的心律失常、肺功能障碍，3个月内发生心肌梗死；有上腔静脉综合征，声音嘶哑。 3．  术治疗原则 ⑴ 手术要尽早、及时。 ⑵ 最大限度地清除肿瘤组织，最大限度地保护正常组织。 ⑶ 注重围手术期治疗及手术后的综合治疗，巩固手术成果。ⅱⅱⅰ     （二）放射治疗 不适合手术或有手术禁忌证的肺癌患者，可考虑放射治疗。 1．  非小细胞肺癌的放疗 ⑴ 适应证：患者一般情况尚可（karnofsky记分≥60），无放疗禁忌证，无全身广泛转移，都可以接受放射治疗。 ⑵ 禁忌证：有放射治疗禁忌证；两肺或全身广泛转移，有癌性空洞或肿瘤巨大；有严重气肿、心律失常、心包心肌有转移者；伴严重的肺感染。 ⑶ 对无远外转移，肿瘤局限于胸腔，病期早于ⅱ期或ⅲa，放射范围〈150㎝²者，可给予根治性放疗。对于病灶较大，放射野。〉150㎝²；有远外转移，或有胸膜转移、胸水，有上腔静脉压近综合片，肺不张，癌性空洞等，可给予姑息性放疗。旨在抑制肿瘤生长，减轻症状。      2．小细胞肺癌的放疗  小细胞肺癌是全身性疾病，治疗以全身化疗为主，放疗常与化疗配合应用。放疗技术基本同非小细胞肺癌的放疗，但在放射的范围和剂量方面有不同，一般认为，放疗的范围应包括原发灶及已有的淋巴转移灶，并包括较广泛的邻近淋巴引流区。有人主张小细胞肺癌治疗完全缓解后，应做预防性全脑照射。     （三）化学药物治疗 化疗对肺癌是非常重要的治疗手段之一。对手术后，或不宜作手术、放疗的串者可施行，也可与放疗协同治疗。     1．小细胞肺癌的化疗  几乎各期的小细胞肺癌，无化疗禁忌证的均可进行化疗。常用化疗方案有： ⑴ cao方案 ctx  1000㎎/㎡，静脉注射，第1天； （或ifo1.2g/㎡，静脉滴注，第1～5天；mesna400㎎，静脉滴注，h4q×3次，第1～5天） adm  40～50㎎/㎡，静脉冲入，第1天； vcr 2㎎，静脉注射，第1天； 每3周为1周期。 ⑵ ep方案 vp-16 100㎎/㎡，静脉滴注，第1～5天； zlwjkd 100㎎/㎡，静脉滴注，第1天； 每3周为1周期。 2．非小细胞肺癌的化疗 非小细胞肺癌对化疗的反应远不如小细胞肺癌。临床不宜手术或放疗及iiib期以上的非小细胞费癌可选择化疗，以控制病情进展，创造再手术机会，或减轻症状。常用化疗方案有： （1）       cap方案 ctx   800mg/㎡，静脉注射，第1天； adm   40 mg/㎡，静脉注射，第1天； zlwjkd    30mg/㎡，静脉注射，第1天； 每3周为1周期。 （2）mvp方案 mmc   6mg/㎡，静脉注射，第1天； zlwjkd    60～100 mg/㎡，静脉注射，第1天； vds    3mg/㎡，静脉注射，第1、8、15天； 每3周为1周期。 （3）map方案 mmc  6mg/㎡，静脉注射，第1天； adm  40～50 mg/㎡，静脉注射，第1天； ddp   60～100 mg/㎡，静脉注射，第1天； （4）ep方案 同前。 （5）pc方案 泰素（paclitaxe）  135mg/㎡，静脉注射，第1天； 卡铂(canboplatin)  400 mg/㎡，静脉注射，第1天； 每3～4周为1周期。 （四）肺癌支气管动脉灌注治疗 在dsa导引下，经股动脉或  动脉穿刺插管，选择至左或右支气管动脉，将2～3种化疗药物分别直接注入肿瘤的供血动脉内，提高局部药物浓度，可直接杀伤癌细胞，全肾毒副反应较轻，近、远期疗效显著。常用的化疗方案如前述，一般不选择含ctx、ifo及paclitaxe的方案。对费癌并大量咯血者，可选择性栓塞支气管动脉治疗。 （五）免疫治疗 恶性肿瘤的免疫治疗是通过调动机体内部防御系统功能，来达到阻止肿瘤生长和扩散的作用。对于手术治疗后的病人，免疫治疗能消灭隐存、散发的癌细胞，以期延缓费癌的复发，其次免疫治疗提高人体对放射、化学治疗的耐受力，从而提高疗效。干扰素对肺癌病人，能提高免疫机能，从而达到改善血象及全身症状，提高抗病的能力。胸腺因子对治疗肺雀麦细胞性癌有良好的作用。特异性免疫治疗还有免疫核糖核酸、转移因子、白细胞介素-2（il-2）lak细胞等。   （六）对症治疗 1、上腔静脉综合症    由于肿瘤压迫或侵犯，上腔静脉及其分支发生狭窄或阻塞，可引起头颈部、上肢及胸壁水肿，还可见紫绀、胸壁静脉怒张以及呼吸困难等症状。放射治疗或化疗有效，可短期内缓解症状。对症状、体症严重的病人先选用放疗，适当配用脱水剂，然后根据不同病理类型选择化疗方案，对症状、体征相对轻一些的患者可考虑先用化疗再放疗。 2、脑转移    肺癌脑转移的发生率较高，是肺癌治疗失败的常见原因，其中小细胞肺癌转移更为常见。对原发灶已控制，脑单个转移灶一般可采用手术治疗，但真正能进行手术的病例仅占20%左右。放疗是治疗脑转移的主要手段，常采用60co或8mvx线全颅照射，照射剂量为30～40gy/3～4周，对单发的转移灶再缩野局部追加15～20 gy/1.5～2周。对于脑转移灶放射后局部病灶复发或出现新的脑转移灶可再次治疗，一般用局部小野照射，剂量为30～40 gy/3～4周。这类病人以减轻症状为主，不宜过多考虑脑损伤问题。 对脑转移及其他部位转移或肺原发灶未控制者以化疗为主，应选用能通过血脑屏障的药物如司莫司叮（me-ccnu）、卡氮芥（bcnu）、环已亚硝脲（ccnu）、威猛（vm-26）等配合其他化疗药物合用。如脑转移灶症状明显，可同时配合全脑快速照射。每次3～4 gy，隔日一次，总量20～25 gy，同时用20%甘露醇250ml加地塞米松5mg，静脉滴注，每日2次。 3、恶性胸水   肿瘤侵犯胸膜或胸膜种植引起的癌性胸水，常为血性，以腺癌为多见，早期处理效果较好，对有症状的患者应在严格无菌操作下行胸腔穿刺。第1次胸窗穿放液量不宜超过1000ml，以防止纵隔摆动，以后每次尽可能抽完并注入药物。并协助病员更换体位，有利于药液扩散。常用胸内化疗药物有顺铂、丝裂霉素、氮芥、消瘤芥、5-氟尿嘧啶等。用药剂量、间隔时间及毒性反应同全身化疗。短小棒状杆菌（cp）对胸水治疗也频为有效，一般用量每次7～14 ml胸腔内注射，配用地塞米松可减轻其副反应。其他如亚甲蓝、沙培林、白细胞介素-2等，胸腔内注射有一定疗效。 4、原发性肺癌致其道阻塞的治疗，大约10‰～15‰支气管肺癌者，在疾病的发展过程中出现严重的气道阻塞。除小细胞肺癌外，其他类型的肺癌引起气道阻塞症状的标准疗法是体外局部放疗。 对急性气管或隆凸阻塞者，最简单的方法是在全身麻醉下经硬纤维支气管镜迅速行气道清创术。主气道可再几秒种内打开。出血通常较少，出血时可通过硬支气管镜大孔填塞，高负压吸引并灌1：200000的肾上腺素溶液进行控制。当患者软骨支撑作用丧失时，任何支气管内局部治疗效果都是短暂时。唯一选择是支气管内支架固定，这一方法也适用于恶性狭窄，腔外压迫核较少的食管气管瘘。将可扩张的金属或硅胶支气管支架经支气管镜放入可减轻阻塞症状。对软骨支撑完整无损的患者，在治疗近侧端病变时经可曲的内镜激光摘除非常有效，使用的激光包括二氧化碳、nd：yag和氩。二氧化碳激光精度高，失血少，可封闭直径0.5㎜以下的血管和淋巴管，它的不足是摘除能力差，并需要全身麻醉和硬支气管镜。