肺的游离和胸膜粘连的处理

右肺的充分游离要求肺门上方的奇静脉弓完全显露,下方达下肺韧带水平;前方膈神经、上腔静脉后壁要充分暴露,后方达右主支气管膜部和左心房外心包。左肺的充分游离要求上方达主动脉弓下区域,后方胸主动脉全程暴露,前方与下方的暴露面与右肺相同。 　　特别严重的胸膜粘连往往发生在肺化脓症、陈旧性肺结核和纤维性胸膜炎等胸部慢性炎症之后,胸膜严重增厚,脏壁层胸膜界面模糊难以分离,只能实行胸膜外分剥离。胸膜外剥离应在壁层胸膜与肋间内肌之间的胸内筋膜层面进行,尽量以钝性方式操作,特别坚硬处可用剪刀或电刀辅助,胸顶和纵隔面使用电刀需十分谨慎,凡肋间血管损伤应立即缝扎止血。陈旧性粘连的胸膜外剥离不一定渗血很多,较为新近的炎性粘连常出现广泛性渗血,要分离一片,止血一片,稳扎稳进,不可操之过急,以免失血过多。如渗血面广泛,应以干纱垫临时填塞压迫,止好一片去除一片。氩气刀虽然使止血较为省时,惟其凝固深度较浅、有时焦痂脱落易重新出血,只宜用在浅表的毛细血管渗血,较大的活动性出血和压力较高的小动脉出血以缝扎止血为妥。
　　致密粘连的形成都是慢性过程,血管并不丰富,可用电刀分割,边切割边止血。电刀分割的缺点之一是组织焦化后造成解剖面模糊不清,控制不当易割入肺实质或胸壁;缺点之二是切割深度难以控制,有时易误伤邻近结构。对接近胸顶部、纵隔面和肺门周围区域的粘连,电刀分割宜小心从事,避免误伤锁骨下动脉、无名静脉、膈神经和食管等重要结构。对于面积广泛的致密粘连,多数倾向使用外科剪刀作锐性分离,用剪刀工作解剖层面较清楚,深度易于控制,运用得当,还可感觉到组织的软硬和疏紧。熟练使用剪刀对外科医师大有裨益,要领是找准解剖间隙,多数致密性粘连仍可在脏层、壁层胸膜之间找到潜在层面,只要使剪刀保持在这个层面之内,创面渗血并不多,不易误伤邻近结构,手术进度亦较快。其次是要熟悉胸部应用解剖,对重要结构和器官的方位和主要血管的行走路径要心中有数。
　　肺或肺叶的完全游离是处理肺门结构的先决条件,对于手术视野的暴露、病变程度的全面探查以及意外情况下迅速控制出血至关重要,是肺切除的第一步骤。切开壁层胸膜进入胸膜腔后即能确定胸膜粘连的程度和范围。生理状态下肺在胸腔内是完全游离的,病理状态下受慢性炎症刺激,肺与壁层胸膜间可发生不同程度的粘连,甚至使胸膜腔闭锁。对局部性的疏松膜状粘连只需用海绵钳夹持纱布团轻轻推开,面积较广的疏松粘连可用手指持纱布直接钝性分离,着力点靠近胸膜,纱布垫宜稍厚,均匀用力避免肺实质撕破。细小的条索状粘连直接用电刀切断,粗大的带状和索条状粘连往往含有较大血管,应予结扎切断。
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