相对肺动脉而言肺静脉管壁较为坚韧,很少因牵拉、结扎不当而发生破损。分离上肺静脉时应在膈神经后剪开纵膈胸膜,勿误伤膈神经。下肺静脉位于下肺韧带根部,从肺后侧较易暴露。肺静脉的心包返折位于静脉与纵隔交界处,注意辨认,一般不应破坏心包腔的密封性。在部分中央型
肺癌的手术中,为了获得足够长的安全距离,需要切开心包以便利用肺静脉的心包内段。心包缺损小于210cm一般不会发生心脏疝出,如缺损超过7~8cm即使心脏疝出,缺损缘也不致对心肌造成绞窄,两者皆不需缝合修补。介于两者之间的中等大小心包缺损需作一定处理,缺损较少可直接缝合,缝合后的心包不能张力过大,以不妨碍心脏正常收缩为准。直接缝合困难,可以干脆将心包缺损扩大,沿缺损下缘将心包向下剪开至膈肌平面。心包切缘用电凝止血,电凝时要将心包切缘提起,手指伸入心包与心脏之间隔开心脏以防止心肌损伤和诱发
心律失常。
肺动脉初步显露后,以小直角钳沿鞘下间隙对肺动脉后壁施行钝性分离,后壁游离开后顺血管长轴轻轻撑大几次进一步增加游离长度,在前缘、后缘至少游离3/4周径后方可用小直角钳绕过血管引出适当粗细的结扎线,靠近近端作第一道结扎。高龄病人或肺动脉特别粗大者,第一道结扎不宜用力太大,结扎过紧,否则易发生动脉壁损伤出血。手术者打结时助手应放松对肺的牵拉,使被扎血管处于松弛状态,既防止肺动脉壁张力过大而破损也可利于结扎线打结牢靠。提起结扎线于结扎线远侧安置两把止血钳,两钳间距适当,优先保证近端留有足够长度以便结扎后残端可呈“喇叭口”状。两钳之间剪断肺动脉,近端4号线贯穿缝扎,缝针勿超过第一道结扎线,避免针眼渗血。打结对应较第一道结扎稍用力以求切实牢靠。直径超过110cm的大血管,如左右肺动脉,缝扎线近侧应以7号线再加行一道结扎成为三重结扎。远端肺动脉只需作一道简单结扎,使 手术野不遭肺内余血污染即可。
肺动脉管壁的组织结构不同于体动脉系统,由于肺动脉压力远远低于体动脉压力,导致肺动脉管壁甚薄,管壁平滑肌及弹力纤维成分明显较少,管壁十分脆弱,手术操作粗暴和不适当的牵拉、钳夹都可能造成血管破裂出血。60岁以上的老年病人由于退行性变和动脉硬化,此点更为突出。有时轻微用力或过度的结扎也可能致使肺动脉壁碎裂,因而对肺动脉游离应格外细心。肺完全游离后在肺动脉行径附近先以“花生米”剥离子轻轻推移,当透过肺动脉鞘膜隐约看到肺动脉后,再以细齿镊轻轻提起鞘膜使其与下面的动脉壁分离,在提起点剪一小口,鞘膜与肺动脉外膜间一般都存在疏松间隙,找出该间隙并沿血管纵行方向锐性剖开肺动脉鞘,直至欲处理的肺动脉分支得到良好暴露并且达到足够安全长度。一般情况下,左右肺动脉、上下肺静脉近心端要求二道结扎加一道缝扎;肺的叶、段动脉近心端要求一道结扎加一道缝扎。远端血管只需简单缝合结扎一道即可。安全距离应与血管直径成比例,较粗血管如左右肺动脉和上下肺静脉需112~115cm安全距离,中等以下血管如叶段动脉留有018cm左右长度即可。安全距离不足易造成结扎线滑脱,留下术后大出血的隐患。受
肿瘤侵犯实在不能获得足够安全距离时,应首先满足近心端血管得到二道牢靠结扎,远侧可直接8字缝合。
肺血管的处理是肺切除术最重要也是操作技术要求较高的一个步骤。对大部分病例来说肺血管能否安全处理决定了整个手术能否安全完成,以这一步开始标志着肺切除术进入关键性阶段。现将概要介绍肺血管处理的一般规则和总体原则。
肺血管的处理,针对肺血管的处理这个问题做如下介绍: