肺癌病理常识

    [概述]:支气管肺癌简称肺癌，为当前世界各地最常见的恶性肿瘤之一，发病率在多数国家仍在升高。

    肺癌是常见的恶性肿瘤之一，近数十年肺癌的发病率和死亡率都有明显增高的趋势。肺癌的早期诊断是提高治疗效果的有效途径，影像学和痰液脱落细胞学的进展，对肺癌的早期诊断提供了有利条件。

    目前，肺癌在多数发达国家中，在男性常见恶性肿瘤中占首位，在女性常见恶性肿瘤中占第2、3位。在我国肺癌在城市中占常见恶性肿瘤的首位，在农村占第3位，发病率也有明显最高的趋向，已经引起广泛重视。

    从我国的分布来看，上海、北京、东北和沿海地区的几个较大城市的死亡率最高，而在云南则有两个突出的高发区，即宣威和个旧。个旧市肺癌死亡率为41.19/10万，占全部恶性肿瘤的48.28％，居全国的首位。宣威肺癌死亡率为23.14/10万，占全部恶性肿瘤的46.40%，在农村地区是最高。

    [临床表现]
    1、咳嗽：为最常见的早期症状，其特点是阵发性刺激性咳嗽为主，无痰或少量泡沫白痰。
    2、咯血：也是肺癌常见的首发症状之一，呈间断性反复少量血痰，偶见大咯血，血色多鲜红。咯血持续时间不一，一般仅数日，但也有达数月者。
    3、胸痛：肿瘤累及胸膜，可产生胸部钝痛；肿瘤侵蚀胸壁肋骨或压迫肋间神经，则胸痛尖锐剧烈，且有定点或局部压痛，并随呼吸、咳嗽、变换体位而加重。
    4、发热：有21.2%的肺癌以发热为首发症状。发热有两种，一是肺癌压迫、阻塞引起的炎症性发热；另一种是因癌组织变性坏死引起癌性发热。
    5、气急：由于肿瘤压迫、阻塞，气管支气管狭窄，支气管阻塞导致肺不张是或肺癌广泛播散时，可出现气急。
    另外，随病情发展，肺癌患者还可出现消瘦，食欲不振，乏力等症状。

    [病因学]
    肺癌的病因复杂，迄今尚不能确定某一致癌因子，一般认为可能与下列因素有关：
    1． 吸烟：肺癌与吸烟、特别与吸纸烟的关系比较密切。约有3/4的肺癌是吸烟引起的。吸纸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10倍－13倍。
    2． 物理化学致癌因子：目前比较公认为可致癌的因子有无机砷、石棉、铬、镍、煤焦油以及二氯甲醚和氯甲甲醚等。
    3． 大气污染。
    4． 肺癌的发生、演变以及恶性程度与某些癌基因的活化及抗癌的基因的丢失有密切关系。
    5． 慢性肺疾患：肺结核、慢性支气管炎。

    [中医病机] 
    中医认为风寒暑湿燥火等外因容易侵袭肺脏，日久不散，瘀而化热，可以致癌。同时病人的素体较弱，内分泌失调，免疫功能低下，先天性缺损，营养不良，习惯吸烟，环境多尘，以及七情太过或不及等内因，对肺癌发病也属重要因素。因此正虚邪陷是关键。如《杂病源流犀烛》云：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰…为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形有块。”说明正气虚损，邪乘于肺，郁结胸中，肺气月贲郁，宣降失调，积聚成痰，痰凝气滞，瘀阻脉络，久而成块，乃致肺癌。其病理如下：
    1.毒邪袭肺：外界邪毒，侵袭于肺，肺气壅塞，宣肃失司，脉络不畅，气血瘀滞，形成瘤块。
    2．痰毒凝聚：肺失宣肃，通调失司，脾失运化，湿浊内生，痰湿毒遏，壅塞于肺，久而形成肿块。
    3.阴阳失调：外邪内伤，毒气入体，可引起阴阳亏损，脾虚不运，肾气不足等脏腑阴阳失调病变，而致肺气失调，气机不舒，血行不畅，滞而成瘤。
    4.正气虚弱：经云：邪之所凑，其气必虚。正气内虚实属肺癌之主要成因。正气不足，肺气亦弱，加上外受邪毒，或长年吸烟，或吸入有害物质，致肺阴灼伤，升降失常，气机壅塞，血行阻滞，而成积块。

    [诊断]
    随着科学技术日趋进步，检测肺癌的诊断方法不断更新，对疑似病应采取最便捷、最恰当的检查方法进行操作，并非所有病例均需采用同一模式的诊断手段。

    【肿瘤标志物】
    在常见肿瘤中肺癌的标记物最多，其中包括蛋白质、内分泌物质、酶、肽类和各种抗原物质。应用相关抗原如癌胚抗原（CEA）及可溶性膜抗原如CA-50、CA-125、CA-199；某些酶如神经烯醇酶（NSE）、α-抗胰蛋白酶（AAT）、胎盘碱性磷酸酶（PAKP）、淀粉酶、芳香烃羟化酶（AHH）、多胺、磷酸己糖异构酶（PH1）和乳酸脱氢酶的同功酶（LDH-5，LDH-3）等检查均有一定价值，但总的来说都缺乏特异性，只能作为观察病情变化的参考指标。

    【影像学诊断】
    1、X线检查：正侧位胸片可见：①肺门包块影或肺内孤立结节状病灶，肿块边缘毛糙，有时呈分叶状。②肺部炎症浸润阴影。③弥漫型结节状影。④癌性空洞，其特点为洞壁厚，内壁不整，呈偏心性无液平面。⑤间接征象有局限性肺气肿，阻塞性肺炎，肺不张，肋骨破坏，胸腔积液等。支气管断层摄影可了解包块位置、大小及有无支气管受压或狭窄。支气管碘油造影可显示支气管受阻、移位或聚拢以协助诊断，有通气功能不全者，可采用选择性局部支气管造影。
    2、CT检查：能发现X线难以发现的心后大血管、纵膈等部位的肿瘤，了解有无纵膈淋巴结转移，判断病灶在肺内或肺外。
    3、B型超声检查：接近体表或伴胸水时，超声可探及肿瘤，为边界轮廓不规则之低回声区，且回声不均匀。
    4、磁共振成像（MRI）：对病变的性质、位置、形态和大小以及有无纵膈及肺的转移的判断有较高的价值。
    5、同位素检查：用99锝及113铟行肺灌注扫描，可显示肿瘤缺损区。用67镓和169镱作亲肿瘤扫描，可出现肿瘤区浓集影。
    6、血卟啉衍生物——激光检查：用血卟啉衍生物（HPD）按2.5～5.0mg/kg的剂量注入人体中，在48～72小时内，用波长405nm的紫光刺激，能发射出红色荧光使肿瘤定位。

    【内窥镜检查】
    纵隔镜检查：对于纵隔转移淋巴结进行评价和取活检。指导临床分期。
    纤维支气管镜检查：对中心型肺癌可直接窥见肿瘤或粘膜浸润增厚及管腔狭窄等变化，并可取活组织检查。对周围型肺癌可作刷片或肺泡灌洗取液送检。
    胸腔镜检查：对那些适合治愈切除或放疗，并伴有胸膜播散或恶性胸水的病人进行诊断的手段。

    【脱落细胞学检查】
    痰细胞学检查设备简单、安全、无痛苦，阳性率可达80％以上，对发现癌前病变和随诊也有裨益。一般认为中心型肺癌的阳性率较周边型高。小细胞肺癌细胞学诊断与瘤组织学诊断的符合率最高，其次为鳞癌。腺癌的符合率低，主要原因是某些低分化腺癌、鳞癌和大细胞未分化癌在鉴别上有一定困难，有时很难定型。阳性率高低还取决于标本质量和送检次数。一般送检4～6次为妥。

    【病理学检查】
    对肺癌的确诊和分型具有决定性意义。纤维支气管镜直视下采取病理组织，阳性率高，如见到坏死组织或水肿，应尽可能避免在这些部位取材。同时进行冲洗和利用细胞作涂片检查，可提高阳性率。通过纵膈镜活检和经皮穿刺活检，也有一定价值。对锁骨上有肿大淋巴结的患者可进行淋巴结活检。也有人主张所有患者作同侧斜角肌的脂肪垫活检，对决定是否手术也有意义。
    要对本病进行早期诊断，关键在于重视早期发现，深入高发人群，主动发现早期病例，这符合“上工治未病”的原则。X线和痰液脱落细胞学诊断是对初诊或体检疑似病例最方便、最有价值的筛选确认方法，然后根据具体情况再进行其他相关检测，以进行最后确认或排除本病的存在。

    [中医治疗]
    (1)肺郁痰瘀型
    主证:咳嗽不畅，痰中带血，胸胁痛或胸闷气急，唇紫，口干，便秘，舌暗红，有瘀斑(点)，苔白或黄，脉弦滑。
    治法:宣肺理气，化瘀除痰。
    方药:星夏涤痰饮(周笛翰方)。

    (2)脾虚痰湿型
    主证:咳嗽痰多，胸闷气短，疲乏懒言，纳呆消瘦，腹胀便溏，舌边有齿痕、舌苔白腻，脉濡、缓、滑。
    治法:补中健脾，润肺除痰。
    方药：二陈汤合四君子汤。

    (3)阴虚痰热型
    主证:咳嗽痰少，干咳无痰，或痰带血丝，咳血，胸闷气急，潮热盗汗，头晕耳鸣，心烦口干，尿赤便结，舌红绛、苔花剥或舌光无苔，脉细数无力。
    治法:滋肾清肺，化痰散结。
    方药:百合固金汤。
 
    (4)气阴两虚型
    主证:干咳少痰，咳声低微，或痰少带血，颜面萎黄暗淡，唇红，神疲乏力，口干短气，纳呆肉削，舌淡红或胖、苔白干或无苔，脉细如丝。
    治法:益气养阴，扶正祛积。