肺癌的中医基础研究

    （一）中医病因病机研究
    中医认为，肺癌的发生主要责之于脏腑气血亏虚、邪毒外侵或内生。
    刘伟胜认为，肺癌的病因病机是正气虚弱又毒邪袭肺、或痰湿凝聚于肺，致机体阴阳失调，邪阻于肺而成积。[3]雷永仲认为肺癌的形成，主要为气、血、痰交阻于肺，结而成积。[4]王正昌等经89例肺癌临床辨证分型研究，认为肺癌患者病机变化主要是气虚、阴虚、气阴两虚三种。他们通过测定肺癌患者血浆环核苷 酸含量变化观察，发现有80例患者血浆cAMP含量平均为19.4±1.1pmol/ml，86例患者血浆cGMP含量平均为7.34±0.55 pmol/ml，与正常值相比有显著差异（P值分别<0.05与0.001）。而气虚、阴虚、气阴两虚等三组病人血浆环核苷  酸含量变化也不同，三组病人血浆cAMP分别为16.8±1.5 pmol/ml、23.0±2.0 Opmol/ml，除阴虚组与正常值（23.6±1.7 pmol/ml）相近外，其他两组均明显低于正常值。因此，他们认为肺癌的发生和发展，与患者血浆中两种环核苷  酸含量的相对变化有着可能的联系，其中有气虚证型.阴虚证型和气阴两虚症型三种。他们通过测定肺癌患者血浆环核苷  酸含量变化观察，发现有80例患者血浆cAMP下降明显。

    陈玉琨等认为“痰结”是肺癌发生的病理基础；他们通过古代医家对肺积等的论述，结合临床实践，认为无论是正气内虚、脏腑失调，还是外邪侵肺、寒热太过，均经过肺气贲郁，积聚成痰这一病理过程；而痰的生成又与肺脾气虚、阴阳失和有关；因此，正虚是肺癌的病理基础。[6]洪广祥认为，肺癌的发病机制是由瘀致痰，而痰瘀互结为肺癌的基本病理。[7]黄兆明治疗肺癌强调辨证论治，认为肺脾气虚贯穿肺癌发病机制的始终，晚期肺癌则以气阴两虚为多，治疗时主张侧重补益肺脾之气，调整气血阴阳平衡，而祛邪为辅。[8]
    刘嘉湘认为，中医对肺癌发病机理的认识是从整体观念出发来看待肿瘤形成的，认为肺癌不是仅局限与肺部的孤立性疾病，而是由一系列病理演变造成的全身性疾病的局部表现，因此，对肺癌的发病主要认为是由于正气虚损，阴阳失调，使脏腑功能发生障碍，降低了机体抵抗能力，六淫之邪乘虚而入，一旦侵淫于肺，邪滞胸中，肺气抑郁，宣降失司，气滞血淤，津液不布，聚而成痰，痰淤胶结，日久而成肿肺比肿瘤。可见肿瘤是一个虚而得病，因虚而致实；全身属虚，局部属实的疾病。[9]
    （二）西医发病机理研究
    目前肺癌的病因还不明确。西医对肺癌病因病机研究较多，从致癌因素到癌的演变过程都有很多报道，对今后肺癌病因得研究将有很大帮助。简介如下：
    1、吸烟与职业    几乎所有学者都认为吸烟、一些职业（化工、焦碳、放射、橡胶）因素与肺癌有关。
    王志洁研究了烟草致癌原（NNK）。结果表明，NNK由微粒体细胞色素p450酶类代谢活化，p450酶类使NNK中氮原子相连得a-亚甲基碳   化，生成酮醛及甲基偶氮氢过氧化物（CH3-N=N-OH）；a-亚甲基碳的羟化则生成甲醛及4-（3-  啶）-4-氧代丁基偶氮氢过氧化物，其分别使肺组织细胞DNA甲基化及吡啶氧代丁基化，生成O6-甲基去氧鸟嘌呤（O6-mG）及巨大得DNA加合物adduct，这些结合物作为promutagenesis引起小鼠地鼠肺Ki-ras原癌基因活化，使肺泡II类细胞或clara细胞失控增殖，使突变固定下来，启动肺癌变过程。认为NNK对小鼠地鼠肺Ki-ras原癌基因有活化作用。[10]
    王心朝等对焦炉工外周血淋巴细胞姐妹染色体进行互换检测，来筛选职业性肺癌高危人群得早地期预报指标，对19例焦炉工和12例对照组进行了研究。结果：焦炉工SCE率明显高于对照组；焦炉工中吸烟与不吸烟者SCE无明显差异。认为，焦炉逸散物具有明显得遗传毒理学效应，对焦炉工染色体可造成一定得损伤，与焦炉工肺癌高发有关。[11]
    于石成等为探讨粉尘、砷等职业危害得致癌作用及各因素间得作用方式，选取1992～1994年云南  矿高危人群，采用前   性列对方法进行了研究，并应用Poisson回归模型分析了研究数据。结果表明，粉尘、砷暴露与肺癌发生有关，可能是云锡矿工和冶炼工肺癌的致病因素。并且发现云锡粉尘中尚含有砷、铅、铜、铁、铬、镍、镉、铍、等多种致癌物和可疑致癌物，其在肺癌发病中的作用还需要进一步探讨。    [12]杨跃林等为了探讨木尘与癌症的关系，对某木综厂进行了回顾性队列研究，木尘组为该厂接触木尘者2362（男1707.女655）人，33679人年，观察期15年（1978.1.1～1992.12.31）；非木尘组为本地某煤矿职工2587人，54040人年，观察期21年（1972.1.1～1992.12.31）；并与当地居民的死亡率进行了比较。队列中全部癌症病人均为I、II级诊断，木尘接触工人前3位的癌症分别是肺癌（35.1%）、肝癌（18.2%）和食管癌（15.6%）。与非木尘组比较，木尘接触职工全癌、肺癌、肠癌、食管癌的标化死亡率分别为242.52、74.62、43.78和42.82/10万，RR分别为1.98、4.08、3.23和2.88，均有高度显著性差异（P<0.01）。全癌、肺癌、肠癌和白血病的SMR分别为154.8、218.6、284.8和352.7（P<0.05或P<0.01）。提示木尘可能与肺癌、食管癌、肝癌和白血病有一定关系。[13]
    巩德田等对全国15个省市20加油毡厂工人的肺癌发病作了连续17年的队列研究。结果表明，男性油毡工人肺癌发病率超出对照人群和全国城市居民，SMR分别为337和181（均P<0.01）。案工作场所沥青浓烟度平均为0.88mg/m3、2.96mg/m3、6.28mg/m3,分成低、中、高3层接触水平后，与对照人群肺癌相比的SMR为199（P<0.05），319（P<0.01），415（P<0.01）；与全国城市居民相比的SMR为105（P<0.05），172（P<0.05），223（P<0.05）均呈现梯度（趋势检验，P<0.001）。油毡工人肺癌存在剂量一反应关系。因此，他们认为吸烟对油毡工人的肺癌发生有相加作用（AR=2.2），油毡工人肺癌发病与职业有关。[14]
李克等为探讨橡胶工人中亚硝胺暴露、吸烟和经济收入低等主要危险因素对肺癌联合作用的模式。应用广义相对危险度模型拟合某橡胶厂队列随访资料。结果显示联合作用下，吸烟与经济收入为相加形式。他们认为，上述危险因素肺癌危险度的联合作用方式具有重要意义。[15]
    2、病毒感染   病毒感染与肺癌的关系，近年来越来越受到学者们的重视，研究较多，。这对肺癌的防治有重要意义。
    张蕾等通过对EBNA2和LMP1的真核表达质粒同时转染永生化胚支气管上皮细胞系TR，经潮霉素B筛选得到稳定转化细胞TR/LMP1-EBNA2法，观察Epstein-Barr病毒（EBV）对支气管上皮细胞的转化作用。发现原位杂交和Western  blot证实TR/LMP1-EBNA2有EBNA2和LMP1的mRNA和蛋白表达，生长曲线，MTT显示细胞增殖能力增强，软琼脂集落形成率TR细胞位1.0‰、0.7‰。因此认为LMP1和EBNA2的表达使永生化支气管上皮细胞停泊依赖性降低，生长加快，细胞表型倾向更进一步转化，提示EBV在肺癌发生中可能起一定作用。
    杨渝浩等为研究人类乳头状瘤病毒（HPV）与肺癌发生的病因关系，采用聚合酶链（PCR）技术对石蜡包埋肺鳞癌、肺腺癌、肺鳞癌组织旁鳞状化生上皮、正常支气管粘膜进行HPV-6/11、8、16、18、31/33及35型检测。结果表明4种组织中，HPV-DNA的总检出率分别为58%、33‰、80‰和13‰，其中以HPV-16型及HPV-18型所占占例最高，HPV感染与肺鳞癌和腺癌的发生有一定的联系，鳞状上皮化生似可视为癌前病变。[17]
    3、肺炎症性改变   姚树祥等应用前   性队列研究方法，探讨了慢支史与肺癌发生的联系。结果发现，慢支史与肺癌的发生有联系，相对危险度2.0左右，慢支史暴露的病因分值约50‰，说明慢支史肺癌的病因作用不容忽视。分析没有发现慢支史与粉尘、砷、氡体暴露及吸烟间有相乘的交互作用关系。[18]
何杰等用结核杆菌及其L型分别感染C57BL/6小鼠和种植肺腺癌的C57BL/6N小鼠。结果发现，荷瘤组小鼠体重和寿命明显低于或短于正常对照组和单纯感染组，尤以荷瘤伴结核杆菌及其L型后，主要引起各脏器间质性炎，并发现感染组和荷瘤伴感染组共有3只小鼠患原发性肺腺癌，3只患肝癌，。他们认为，结核杆菌在小鼠体内可被诱导为L型，引起间质性炎，并可能有诱发荷促进肿瘤生长作用。[19]
    4、环境因素   室内环境因素与肺癌的关系非常密切，研究探讨的文章也较多。
    郑素华等采用病例对照方法，对北京地区室内环境因素与肺癌关系进行研究。结果表明，室内环境的烟草烟雾（ETS）是室内致肺癌的首要污染源，主动吸烟致肺癌的人群归因危险度（PAR‰）男性（54.2‰）高于女性（25.2‰）。而被动吸烟只与女性患肺癌的危险性有关（OR=2.52，P<0.05）。冬季长期用煤取暖及长期在与卧室相通的厨房烹调所形成的煤烟与油烟可增加患肺癌的危险性。[20]
李健学等采用酶联免疫斑点检测了接触室内煤烟的19例肺癌患者（A组）、22例未患肺癌者（B组）和19例不接触煤烟的未患肺癌者（C组）血清中7种细胞生长调控基因编码的蛋白。结果表明，A组ras、p53和neu蛋白含量明显高于B、C组，有显著性差异（P<0.05）或极显著性差异（P<0.01）。提示血清中细胞生长调控蛋白可作为环境相关肺癌的生物标志。
[21]
    徐坤等应用32P后标记法检测了宣威30例（实验组）、昆明10例（对照组）肺癌病人的纤维支气管镜（纤支镜）刷落细胞的多环芳烃（PAH）-DNA加合物。结果表明，宣威肺癌病人的PAH-DNA加合物水平远远高于对照组。该结果从分子水平上证明宣威室内煤烟污染与肺癌有直接联系。因此，他们认为DNA加合物的检测可以作为人群危险性评价的指标。[22]
徐肇翊等在重工业集中的辽宁省几个城市开展研究，探讨生活方式和环境污染与肺癌高发的关系。结果发现，吸烟仍是第一位病因，人口归因危险度（PAR）在男性为55‰，女性为37‰。室内空气污染指数与患者危险性呈显著性相关，它的PAR在男性为13‰，女性为17‰。调整了以上因素后，室内大气污染仍起作用。[23]
    5、心理、性别及其他因素   范若兰等对1540例肺癌及正常人群，在SINO-MONICA（WHO）项目的监测人群中进行病例对照研究，探索肺癌患者与发病前6项心理社会因素的关系。结果发现，有3项与肺癌呈阳性关联，即情绪不能自我调节（OR=1.82，P<0.01），人际关系包括同事关系差（OR=1.37，P<0.05）、上下级关系差（OR=1.55，P<0.01）和精神长期受压抑（OR=4.14，P<0.01）。如将精神长期受压抑作为危险因素，胺其人群暴露率8.8‰计算，其人群归因危险度百分数（PAR‰）为21.6‰。认为心理因素与肺癌的发生有一定关系。[24]
    蔡礼铭等对101例肺癌与101例肺部良性病变患者分别用量表调查不良生活事件和应对方式并做统计学处理。结果发现，肺癌组不良事件总分值和消极应对分值均高于对照组（P<0.01）；不良生活事件高分值组肺癌发生的相对危险性（PR）为6.8，以消极应对方式为主组的OR为8.2，两者同时存在组的OR上升为、16.6；49项生活事件中，与肺癌发生有关的不良生活事件为普升替薪受挫、配偶死亡、家庭经济困难和就业挫折。他们认为，不良生活事件和消极应对方式可能与肺癌发生有关，消极应对较不良生活事件对肺癌的影响更为显著。[25]
    范若兰在SINO-MONICA（WHO）项目的监测人群中观察116例女性原发性肺癌和对照组463例，结果有三项因素与女性肺癌呈明显阳性关联，即家族肺癌史（OR，3.27 OP<0.01）、既往肺部疾病史（OR 2.13，P<0.01）和精神长期受压抑（OR 4.70，P<0.01）。人群归因危险度百分数（PAR‰）分别为6.1‰，23.8‰和26.4‰。同时观察自然绝经的女性肺癌97例和对照组393例与月经有关的测量值（初潮年龄、绝经年龄、周期、持续天数和一生月经次数）的均数差异（P<0.05）。结果认为，女性肺癌发病与以上三项因素呈明显阳性关联，但与月经史、生育史和生殖系疾病史似无关联（P<0.05）。[26]
王天爵等于1991.4～1994.12在沈阳市区进行了对终身非吸烟女性肺癌危险因素调查的病例对照研究，共选调了新诊断的肺吸烟原发性肺癌病例166例及相应数量、配比年龄与性别的一般人群为对照，用Mental-Hae nsxel法与多因素Logistic回归模型对资料进行分析。其调整OR与95‰CL值：烹饪油烟暴露为4.11（2.14～7.89），肺部疾病史为2.98（1.30～6.41），亲属患病史为2.98（1.30～6.41），煤烟在单因素分析中对肺癌发生有显著意义，但未进行多因素分析模型。被动吸烟与烧抗史诸因素均未见与肺癌的发生有联系。[27]
    金永堂等分析了194例男性肺癌先证者的核心家系和176例男性对照的核心家系资料。结果发现，肺癌先证者的亲属（父母、同胞）患肺癌的危险性是对照组的1.78倍，且差异有显著性。其中，父母及女性亲属患肺癌的危险性分别是对照组的2.90倍和2.43倍，差异均有显著意义。肺癌的遗传度为24.68‰。女性对肺癌的遗传易患性比男性高。
    认为遗传因素是肺癌的重要危险因素。[28]
    （三）治疗治则研究
    中医认为，治疗肿瘤应根据不同证型与发病机理辨证论治。早期邪实以攻邪为主，兼以扶正；疾病发展过程中虚实互见，则应攻补兼施、灵活施用；晚期正气虚衰、邪实、则应扶正为主，兼以祛邪。近年来在肺癌的治法治则研究上有一些进展，以此来指导临床治疗，也取得了较好成效。
马苓云等针对肺癌晚期多气阴两虚、热毒痰瘀内结，研制了益气养阴为主的中药——金复康口服液，治疗96例晚期肺癌，治后CR1例，PR8例，NC52例，PR+NC为63.5‰；而单纯化疗组50例，PR4例，NC26例，PR+NC为60.0‰显示金复康组的治疗较单纯化疗组为优。治疗后1年及2年生存率，金复康组分别为67.3‰及67.3‰；单纯化疗组1年生存率为40.3‰无2年生存率。治疗后临床症状改善，体重增加及健康状况以PS评分，金复康组优于化疗组。[29]
    刘伟胜教授治疗肺癌以辨证论治为基本原则，他根据肺癌的不同临床表现，将肺癌辨证分为热毒枳盛、肺虚痰湿毒结、阴虚毒热、气滞血瘀毒结、气阴两虚及阳虚水泛等五型，分别治以清热解毒（大黄12g，牡丹皮15g，桃仁10g，冬瓜仁30g，薏苡仁30g，金银花20g，鱼腥草20g，桔梗15g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g），健脾化湿、祛痰散结解毒（党参20g，白术15g，茯苓15g，陈皮6g，法半夏15g，山海螺15g，猫爪草30g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，黄芪30g，桂枝10g；颈核结聚为癌毒外泄，加夏枯草30g，浙贝母30g，四肢不温，去桂枝加熟附10g，肉桂2g，）养阴清热、解毒散结（沙参2020g，麦门冬15g，五味子10g，玄参18g，鱼腥草30g，金银花20g，紫花地丁15g，白花蛇舌草20g，紫背天葵10g，野菊花10g，蒲公英15g，半枝莲30g；心烦失眠，加酸枣仁20g；痰中带血，加紫草20g，三七末2g（冲服）；便秘，加大黄12g；胸痛，加延胡索10g，桃仁10g），行气止痛、活血化瘀解毒（柴胡12g，天花粉15g，当归10g，炒穿山甲15g，大黄12g，五灵脂10g，蒲黄10g，香附12g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，莪术15g，虎杖30g，全蝎6g，蜈蚣4条；咳嗽、加鱼腥草30g，桑白皮15g；胸   刺痛，加郁金15g，三七末2g（冲服）；气促，加葶苈子15g），益气养阴、调补脾胃（吉林人参10g（另炖），麦门冬10g，五味子10g，黄芪20g，防风10g，白术12g，天门冬15g，紫菀15g，川贝母10g；加减：胸痛，加郁金12g，延胡索12g；咳血，加云南白药或田七末）；温阳化气，宣肺行水（熟附子15g，白术15 g，茯苓1 g，白芍10 g，干姜10 g，炙麻黄10 g，细辛6 g，党参30 g，五味子10g，杏仁12g）。刘伟胜主任在辨证治癌的基础上，结合辩病治疗，并强调辨证应用抗癌制剂，根据不同证型分别选用吗特玲、康莱特、榄香烯等。[30]
    郁仁存按中医理论将辩证与辩病有机地结合起来，突出辨证论治，以中药扶正为主，兼用祛邪，并结合放 、化疗。治疗97例肺癌病人，结果：中西医结合疗法的疗效高于单纯中医治疗（P<0.01）；中药活血化瘀治法高于不加用活血化瘀药（P<0.05）；中医和中西医结合治疗均能改善患者的生存质量（P<0.05）。[31]
    院以养阴为主（养阴清肺消积汤）治疗虚型晚期原发型肺癌147例（其中III期70例，IV期77例），半数以上患者治后临床症状好转，舌质转正常，治疗后巨嗜  细胞功能，淋巴细胞转化率，E-玫瑰花结形成率等细胞免疫指标均较好治疗前有明显提高（P<0.01），补体C3核血清唾液酸含量则较治疗前有明显降低（P<0.05），全组病例治疗1～3年以上年以上生存率分别为42.9‰、5.15‰、1.67‰。其中鳞癌70例，治后1～3年以上生存率分别为48.6‰、17.86‰、4.17‰；腺癌40例，治疗后1～3年以上生存率分别为42.5‰、9.1‰、4.55‰。[32]辽宁中医院用扶正养阴法治疗肺癌47例（III期、IV期为37例），基本方：生地黄、熟地黄、天门冬.麦门冬、元参、黄芪、党参、漏芦、土茯苓、鱼腥草、天麻，结果：治后1～3年生存率为分别40‰、6.3‰、2.1‰，细胞免疫指标均较治疗前有显著提高。[33]湖南肿瘤医院治疗肺癌78例（其II期47例，III期31例），基本方：百合、熟地黄、生地黄、元参、麦门.沙参、当归、白芍、桑白皮、黄芩、臭牡丹、蚤休、白花蛇舌草，结果：生存一年以上46例（占59‰），二年以上15例（占19‰），三年、四年及七年各1例。[34]
    上海龙华医院以益气温阳法为主，治疗阳虚型肺癌40例（III、IV期），分为脾虚痰湿和脾肾两虚两种类型。结果：大多数患者症状好转，细胞免疫较治疗前有显著提高，一年生存率为40‰（存活一年以上16例，二年以上1例）。