喻嘉言《尚论篇》对伤寒学术的贡献

    经文注释 富于创见

    喻氏在注释条文方面，不拘泥于前人之说，往往于众人忽略之处，有独到之见解，于后学者颇有启发。如脾约证，成无己谓之“胃强脾弱”，后人也多所附和而未加深究，嘉言独谓其不然。他在《尚论篇卷二》的“附答门人奇问”中曰：“盖约者，省约也。脾气过强，将三五日胃中所受之谷，省约为一二弹丸而出，全是脾土过燥，致令肠胃中津液日渐干枯，所以大便为难也；设脾气弱，即当便泄矣，岂有反难之理乎?相传谓脾弱不能约束胃中之水，何以反能约束胃中之谷耶?”此不囿于前人之说，单以燥土津枯而立论，确有新意。

    对桂枝汤服法的理解，后人但知温覆、啜热粥，而对桂枝汤何以能有解肌之功、啜热稀粥如何助药力的问题，颇有疑惑。喻氏则以为，桂枝汤之所以能有解肌之功，妙用全在啜热稀粥。因谷气内充则邪不能入，而啜热粥在服药之后，则邪不能留，故称此为仲景“法中之法”。在按言中又进一步阐明仲景深意。首先，解肌之妙意在散外邪，不取发汗以内动血脉，更不取攻下以内动脏腑，目的使周身(执+水)(执+水)然，似乎有汗，无非欲其皮间毛窍暂开而邪散；其次，桂枝气味具薄，服过片顷，其力即尽，恐药力易过，藉热稀粥以助其缓，这样，肌窍不致速闭，外受之邪，尽从外解，颇为合法。再者汗法又有不及、太过之变，太过则邪未解而先扰其营，甚则汗不止而亡阳；不及则邪欲出而早闭其门，必致病不除而生变。详发仲景不传之秘，从而对桂枝汤服法之妙，一览无余。

    法随证立 方随法出

    喻嘉言研究《伤寒论》，理论上承袭《内经》、《难经》，尤推崇仲景之论。《尚论篇·卷首》中，喻氏先辨王叔和编次之失，继辨林亿、成无己校注之失，并详引《内》、《难》原文，驳正王叔和《伤寒例》之失；再论春温大意，辨叔和四变之妄，细述瘟疫，承《内》、《难》、仲景之旨，破中有立。非熟读医经者，岂能有此高见?

    临证过程中，喻氏治伤寒更是“会《内经》之旨，以畅仲景不宣之奥”，但尊古而不泥古，主张“用药之道，先议病后用药”、“有是病，即有是药。病千变而药亦千变”，实仲景未有之论，但与“随症治之”却有异曲同工之妙。如治伤寒坏病两腰偻废一案：张令施乃弟，伤寒坏症，两腰偻废，卧床彻痛，百治不效，其脉平顺无恙，其痛则比前大减。喻氏认为：病非死症，但恐成废人，……以桃仁承气汤多加肉桂、附子，二大剂与服，以其邪气既久，正气全无，惟有攻散一法。服后即能强起，再仿前意为丸，服至旬余而安。仲景于结胸证有附子泻心汤一法，原是大黄、附子同用，但在上之证气多，故以此法泻心；然在下之证血多，独不可仿其意，而合桃仁、肉桂以散腰间血结。可见，喻氏变附子泻心汤之法而为桃仁承气汤加附子、肉桂，以温通肾阳，攻散腰间血结，通则不痛。诸如此案，反映了喻氏不仅学有渊源，且于仲景会心处多有发挥，引申其义，化裁新方。没有较高的理论造诣和丰富的临床经验，这一点是很难做到的。

    广州中医药大学(广东，510405) 袁冬生 杨立红

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