中医诊断之辨证与病案

    ◆ 外感病与杂病的辨证

    从广义上讲疾病分为外感病与杂病两大类，适用于外感病的辨证方法有六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、病邪辨证等。适用于杂病的辨证方法有脏腑辨证、气血津液辨证、经络辨证等。但所有的辨证方法可结合运用，即外感病的辨证方法也可用于杂病，杂病的辨证方法也可用于外感病.不必截然分离。外感病辨邪正斗争形势为主，但要注意不同辨证方法中证型异同的区别。如六经辨证中的阳明病，在卫气营血辨证中属气分证.在三焦辨证中属中焦证，要领会并融会贯通。杂病辨证在辩邪正斗争的同时，要注重脏腑阴阳盛衰的辨别，要结合气血津液辨证、病邪辨证等辨证方法，找出阴阳偏盛偏衰的主要方面，为调整阴阳的盛衰提供依据。

    病案

    病案，古代称“诊籍”，又称“脉案”，目前称“医案”，是医生治疗疾病的客观记录。病案记录了病人的详细病情，包括现病史、过去史、家族史，以及辨证、诊断、治疗的全过程。是复诊、转诊或讨论病例的原始资料，也是统计疾病与研究疾病的重要资料。而且还是处理医疗纠纷的重要依据。

    病案源远流长，《史记·扁鹊仓公列传》中记载的仓公二十多个病案，是现存最早的病案。这些病案记录了病情、诊断依据、治疗经过以及结果、为今人留下了宝贵的资料。以后历代医家十分重视病案的记录，从而使历代医家的临床经验得以保存下来，成为中医学的宝贵遗产之一。

    ◆ 病案内容

    根据中医学辨证论治的精神，病案的内容应以四诊、辨证、立法、处方用药等为重点部分。

    1.四诊部分 应把望、闻、问、切所收集的资料，具体如实地记录下来，这些资料是辨证诊断的依据。要善于抓住病人的主要症状，有重点、有系统的记录，避免主次不分，轻重不分。对于一些有特殊意义的阴性症状或体征也要记录，以排除其他疾病的可能性。

    2.辨证部分 将四诊收集得来的资料，进行分析、比较、综合，指出疾病的病因病机，涉及的脏腑经络，阴阳虚实盛衰等，进一步辨明属何病何证，必要时还当与相似病证作鉴别，为治疗提供依据。

    3.立法部分 根据辨证得出的结论，进一步提出治法。立法必须与辨证结论相符合，病证有主次，或有兼证者，立法也要主次分明，务必与辨证丝丝入扣，为处方用药确立法则。

    4.处方用药部分 根据确立的治疗法则，进一步明确用何方治疗，或以某方为主加减治疗，或用针灸、推拿等方法治疗。方剂可以成方加减，也可自己组方，制定新方。并写上每一味药物及剂量，先煎或后下等煎服法。用针灸治疗的要写明穴位，用推拿治疗的要写明手法。上述四个部分，务必做到理、法、方、药贯通。

    ◆ 病案要求

    1.书写病案态度要认真，内容要正确，时间要及时。住院病案要在规定时间内完成，门诊病案必须当时完成。

    2.临床表现的描写要具体详细，内容要完整，精炼，重点突出，主次分明，条理清晰。

    3.文字要通顺，字迹要端正，不得涂改、挖补、剪贴，一律要用钢笔书写。

    4.要体现中医理法方药的一致性，中医术语的表述一定要规范，要符合辨证论治的精神。

    5.病案结束时，医生一定要签全名，以示负责。

    ◆ 病案格式

    住院病案
    住院号：
    姓名 性别
    年龄 婚否