脉诊心得

　　一、脉诊总纲是阴阳

　　“善诊者，察色按脉，先别阴阳”(《素问·阴阳应象大论》);“问曰：脉有阴阳者，何谓也?答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也;脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。”(《伤寒论·辨脉法第一》)这可是张仲景《伤寒论》正文开宗明义第一句话!阴阳是八纲辨证的总纲，也是脉诊的总纲。《内经》作者和张仲景都己明确地作了结论。所谓“脉诊虚实为纲”，舍其本而竞逐其末，虽景岳亦是千虑之失。

　　总纲之下，方是浮沉迟数虚实，可以称为提纲。概念清楚，法度缜密。以上几乎是常识性的内容，没有什么争议。是谓知其要者，一言而终。

　　若言人之虚实，则“邪之所凑，其气必虚。”若言病之虚实，则“邪气盛则实，正气夺则虚”。阴虚则热，阳虚则寒。遇疑似不定时，合色脉以万全。察色诊脉以定病位之表里脏腑，病情之寒热虚实，或从证、或从脉，岂是偏取沉按一法耳?

　　虚劳病可说是“虚”，《金匮要略》对本病尤详于脉，“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”脉象大，或者极虚，都可能是劳病的脉象;“……脉浮者，里虚也”、“男子脉虚沉弦……此为劳之使然。”脉浮或者脉虚沉弦，也都是劳病的脉象;它如：脉浮大和浮弱而涩、极虚芤迟和诸芤动微紧、虚弱细微、脉大等等。都是要我们临证必须脉证合参。

　　脉有真假，凡阳证见阳脉者多实，阴证见阴脉者多虚，这些皆为脉证相符，所谓真也;假指脉证不符，实证见虚脉，虚证见实脉。例如今之临床教学，同学们感受最深莫如慢性再生障碍性贫血患者的脉象，本病辨证属虚，属于《金匮要略》的“虚劳、亡血失精”一类，当无异议。其脉数而弦大，随其病情加重而剧，倘通过治疗，症情好转，脉亦逐渐减弱，若脉微细和平，血色素常可达90g/L以上。这正是：脉有真假，识得假时假即真。

　　再举一个病例：一新加坡来南大读博士的35岁比丘尼于2003年11月求诊，彼邦地近赤道，在南京冬日特别怕冷，手足冻疮，破溃不堪。右脉弦细左脉微，手足清冷，足部脱袜后，足前部及后跟，已有受冻的痕迹。当时，随诊学习的同学，都以为是当归四逆汤证。结果我给出的却是四逆散方加味。众皆不知何故。余谓“诸君，厥者极也，阴阳气不相顺接，极造其偏，手足逆冷。有热厥有寒厥。何以得知?是舌质红绛起红点，少津而口干。左脉微，假象也，当舍脉从舌。”诸君问：这是“假脉”?回答这个问题是非常困难的，仿《金刚经》法解决疑难：“是假脉，非假脉，是名假脉。”

　　盖肝主疏泄，敷布阳气，倘肝气阻遏，阳气不能布于四末，而肢冷，而冻伤。此脉右弦细左微，正是肝气阻遏，阳气郁于中之脉象。12月复诊，虽气温一降再降，而手足温，两手寸关皆现浮滑带数之脉，阳气畅达无碍矣。

　　二、脉诊易学而难精

　　脉诊是中医的一部分，中医是中国文化一部分，中国文化，无论中医、中国画、中国书法、京剧、围棋、气功、太极拳，都有一个共同的特点，即易学而难精。

　　脉诊，浮沉迟数是很容易的，尤其是迟数，老师学生都会有相同的感觉。难在三部九候和微、涩、散、革、结、代、芤、牢、伏等。

　　由于人的各项生理效应产生变化都极其灵敏，脉诊所得有时无法重复，师生授受时，难以手把手地教。正是“神转不回，回则不转，乃失其机。”过去的不可得，现在的留不住，转瞬即逝的感觉，常常在师生间无奈地发生。不过我们在临床带教前，师生都作了充分沟通，尤其是在对老年患者诊脉时，久按或换人再按，多发生变化，老师按寸微，学生按寸关都弦;老师按弦而带涩，学生没有涩的体会，老师再去重按，真的没有涩的感觉了。如此等等。

　　因为脉象难以重复，所以近代以来的多种脉象仪都以无声无息而告终。科研得奖而不能推广应用的另一原因，是脉诊分左右手、寸关尺、三部九候。我曾欲与脉象仪研究课题负责人李枝教授合作，验证胸痹“阳微阴弦”与冠心病临床脉图的关系，李枝教授无奈地摊开双手，“我们的脉象仪只有一个点，力难胜任。”再者，该脉象仪课题进行时，请了几位老中医专家，为健康学生或患者搭脉，同一人之脉象，一个专家一个说法，有时相差甚远。