视网膜脱离oct

目的：观察高度近视眼黄斑裂孔性视网膜脱离手术中使用曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）的作用及效果。 　　方法：2006?01/12，对高度近视眼黄斑裂孔性视网膜脱离的15例患者，在行玻璃体切除手术中使用TA辅助玻璃体完全切除及视网膜前膜剥除。 　　结果：手术后黄斑裂孔闭合视网膜全部复位，视力保留或有提高。 　　结论：TA使清除残留玻璃体后皮质及视网膜前膜成为可能，提高了手术的成功率，同时也减轻了手术后的反应。 　　关键词：曲安奈德；玻璃体切除术；高度近视；黄斑裂孔 【关键词】 曲安奈德 玻璃体切除术 高度近视 黄斑裂孔 　0引言 　　曲安奈德(triamcinolone acetonide, TA)是一种长效肾上腺皮质激素类药。利用其药理作用，目前已较多的用于PVR的预防及治疗，糖尿病性视网膜病变、视网膜分支静脉阻塞所致黄斑区视网膜水肿的患者也因进行玻璃体腔注射此药物缓解视网膜水肿，使视力提高［1，2］。另外，不溶于水的曲安奈德白色颗粒极易粘附于玻璃体皮质，明显增加了透明玻璃体的可视性，因此在玻璃体切除术中的辅助作用也是十分重要的[3,4]。本文回顾总结15例眼高度近视眼黄斑裂孔性视网膜脱离患者，在行玻璃体切除手术中使用曲安奈德，使视网膜前膜着染，剥除前膜的体会。 　　1对象和方法 　　视网膜脱离oct1.1对象 2006年间住院在本组治疗的15例15眼高度近视眼黄斑裂孔性视网膜脱离患者，全部为女性。年龄38～72岁。患眼均为高度近视眼，屈光度?8.50～?31.75DS。黄斑区均有片状脉络膜萎缩灶，检查到Fuck斑8例，黄斑孔位于萎缩灶内的（白孔）9例，有9例可见明显的后巩膜葡萄肿。视网膜脱离时间3～16mo。脱离范围除黄斑区外波及2个象限或全部脱离，伴发脉络膜脱离的2例。视力光感～0.1。其中有2例为复发黄斑裂孔性视网膜脱离，1～3mo前曾行玻璃体切除，手术中黄斑区裂孔周围的内界膜剥除，眼内硅油填充。 　　视网膜脱离oct1.2方法 　　1.2.1辅助检查 （1）OCT：所有患眼都进行了检查，明确裂孔部位及孔径大小，87～856μm，裂孔周有较明显的水肿或囊样改变。6例显示有视网膜前膜存在。(2)超声波检查：眼轴测定，26.8～29.7mm。B?超检查有6例可见玻璃体后脱离。（3）MP?1微视野检查：检查黄斑区平均光敏感度、2°和4°固视稳定性及固视点位置改变情况。 　　1.2.2手术方法 行标准经睫状体扁平部三切口玻璃体切除术。在明确有玻璃体后脱离时切除玻璃体，之后眼内注入曲安奈德0.1mL，通过注吸药物同时使药物弥散着染于视网膜前表面。检查眼底,发现除11例黄斑区有着染外,黄斑区血管外也有不同范围着染。怀疑为视网膜前，使用剥离钩（巩膜穿刺刀制成）剥离前膜并切除。有5例将取出部分膜样组织送病理切片检查。有7例裂孔有边缘内卷的行黄斑孔周内界膜剥除，其中有5例是在吲哚青绿染色下剥除。5例使用膨胀气体，10例玻璃体内填充硅油。2例复发视网膜脱离眼在硅油取出后，使用曲安奈德染色，发现在黄斑区内无着染，而在下方脱离区视网膜表面有着染，剥除前膜，再次注入硅油。 　　图1 黄斑裂孔术前微视野（略） 　　图2 同一患者术后1mo微视野，黄斑区光敏感度明显提高（略） 　　图3 黄斑前膜牵拉导致黄板孔形成术前（略） 　　图4 同一患者术后5mo，黄斑前膜彻底剥除，黄板孔闭合（略） 　　表1 高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离患者手术前后微视野改变（略） 　　2结果 　　手术中视网膜全部复位，黄斑孔贴复15例。在硅油取出术后2wk或眼内注气术后1wk门诊首次复查，之后按要求定时复查，视网膜复位好，黄斑裂孔闭合。视力数指～1.0。 　　微视野检查显示患者术后较术前光敏感度及固视稳定性均有所提高（图1，2）。因检查方法对屈光间质及注视有一定要求，只有10例记录有手术前、术后3mo黄斑区光敏感度及固视状态改变对比（表1）。OCT同样因对屈光间质的要求，或因黄斑区视网膜脱离过高，使测量黄斑孔径困难，15例中有11例手术前有测量结果。手术后，7例黄斑孔闭合，孔径较术前有缩小。7例黄斑孔消失，但原裂孔部位视网膜极薄，平均厚度89μm（图3，4）。病理检查：有5例将取出膜组织送病理检查，3例为视网膜前膜，2例为玻璃体后界膜。 　　视网膜脱离oct3讨论 　　高度近视眼黄斑裂孔性视网膜脱离形成的过程中，后巩膜葡萄肿和视网膜色素上皮萎缩，玻璃体后皮质或和黄斑前膜对黄斑部的牵引，是主要原因。而前膜及后皮质残留及内界膜的牵引是造成黄斑裂孔再开放的主要因素［5］。因此玻璃体切除手术中,玻璃体后界膜的完整剥离切除是手术成功的关键。曲安奈德是非水溶性的糖皮质激素，注射剂为微细颗粒的混悬液。TA注入玻璃体腔，颗粒吸附于玻璃体残留皮质，使玻璃体可视化，这样通过手术中的各种方法使玻璃体切除完全［3?6］。在所有手术眼中，术前已形成PVD的6例，其余9例在手术中人工PVD形成后切除玻璃体。高度近视眼患者玻璃体液化及后脱离发生时间较早［7］，从手术中发现，仍有部分患者未形成完全PVD，或在形成完全PVD后在视网膜形成更广泛前膜。在所有手术眼中，术前已形成PVD的6例，术中有5例出现广泛的曲安奈德着染。其余9例在手术中人工PVD形成后切除玻璃体，再次使用曲安奈德注入玻璃体内视网膜表面，也有6例出现2～4个象限的着染。范围从黄斑区一直到赤道区。将取出膜送病理检查，为视网膜前膜和玻璃体皮质组织。 　　在术中切除玻璃体后再进行眼内注射TA就能清楚看到，一个或几个象限的前膜或残留玻璃体着染。且分离，剥除困难，因粘连紧密，有3例在二，三级血管分支处形成撕裂孔。复发视网膜脱离的2例患者中发现，虽然第一次手术术中黄斑孔周围前膜，内界膜剥离，但由于下方及颞下方视网膜前膜的收缩牵引，使视网膜再脱离。因此认为在术中进行看似完全玻璃体切除之后，再次使用TA染色，可能发现残留后皮质或视网膜前膜，特别是黄斑区血管弓以外的膜组织，以避免PVR再形成，使视网膜脱离复发。在黄斑裂孔手术中，能否剥离内界膜是成功的致关重要的。在特发性黄斑裂孔的手术治疗中，玻璃体切除联合黄斑区前膜、黄斑裂孔周围内界膜剥除可以使裂孔闭合率达到95%～100%。在高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离中，同样的手术处理可以达到较理想的结果。但高度近视眼后巩膜葡萄肿及脉络膜萎缩使得黄斑裂孔闭合更为困难。而且高度近视眼黄斑区视网膜薄，剥除前膜及内界膜易碎。因此在手术中只对黄斑裂孔周围张力大，不剥除膜组织裂孔难以闭合的7眼行孔周围内界膜剥除。 　　OCT检查可以很好的反映手术前后黄斑裂孔解剖结构的改变，但因其对屈光间质和注视功能的要求，有一部分患者手术前不能进行检查。但在手术后的检查中，可以清晰看到所有黄斑裂孔闭合。7例黄斑孔径缩小，7例黄斑裂孔消失，但原裂孔处视网膜明显变薄，平均厚度为89μm。尽管高度近视眼黄斑裂孔视网膜脱离眼多数伴有黄斑区脉络膜萎缩灶或Fuck氏斑，视力极差，但从微视野手术前后结果对照来看，注视位置、光敏度、2°及4°注视稳定性多数有不同程度的改善。一定程度上提高患者生活质量和自理能力。在临床上较多的视网膜静脉阻塞或糖尿病性视网膜病变所致黄斑区水肿使用TA，玻璃体腔内注射，可以起到减轻水肿提高视力的效果［1，2］。使用TA预防治疗PVR及防止术后PVR再发生也已在临床上显示明确疗效［4，8，9］。术中使用TA后有极少量残留玻璃体腔内，沉积于视网膜表面，也起到了抗炎和抗增殖的作用。因此我们认为，在玻璃体切除手术使用TA：(1）可以多次使用，特别是在看似完全PVD形成，玻璃体切除之后，可以清楚地显现出残留玻璃体后界膜和视网膜前膜，使手术安全性提高。(2）体现其抗炎和抗增殖作用，同样有提高手术安全性作用。(3）减轻黄斑区视网膜水肿，有助于视力恢复。