视网膜手术后模糊

复发性视网膜脱离：由于多次常规网脱复位手术或玻璃体切割术的失败，导致了严重的玻璃体视网膜病变，视网膜固定皱褶多，网膜僵硬，活动性减弱。因此需作玻璃体切割及玻璃体填充联合巩膜环扎术。 　　视网膜僵硬或牵引性后极孔源性视网膜脱离：此类网脱病情复杂，常规手术操作困难，易损伤视神经及黄斑。可用玻璃体切割结合气体或硅油填充术治疗。
　　巨大裂孔性视网膜脱离：巨大裂孔后瓣翻转、固定的巨大视网膜撕裂者，可予玻璃体切割、剥膜以解除玻璃体对视网膜的牵引。必要时作气体或硅油填充术和巩膜层间加压术。
　　增殖性玻璃体视网膜病变视网膜脱离：增殖性玻璃体视网膜病变是导致网膜脱离复位手术失败的主要原因。这一病变常发生于长期、陈旧性脱离网膜，眼内炎症，视网膜脱离伴有玻璃体出血，巨大裂孔，多次网脱复位手术失败或过度视网膜电凝、冷凝术后。这些情况视网膜手术后模糊应作玻璃体切割、剥膜，眼内排液，眼内气体或硅油填充、眼内光凝及巩膜环扎术，必要时作视网膜切开或切除，以松解网膜利于复位。
　　牵引性视网膜脱离：常由眼外伤及视网膜血管性疾病引起。玻璃体切割是牵引性视网膜脱离最好的手术方式。手术解除所有方向对视网膜的牵引，切开、分离增殖的血管膜，去除黄斑前膜。随着牵引的解除，视网膜可良好复位。有时需作视网膜切开、排液及眼内光凝。
　　看不清视网膜情况：多种原因可导致屈光间质混浊和瞳孔不能开大，看不到眼底，所以网膜脱离及裂孔情况不详，治疗困难。经B超及电生理检查，确定有网脱，且视网膜功能良好时，应行玻璃体切割术，以便清除混浊的屈光间质，安全地开大瞳孔，改善眼底观察，提高术后视力。
　　虽然常规视网膜脱离手术作为绝大多数病人选择的方式，但玻璃体切割手术的引入极大地拓宽了可治疗的范围。玻璃体切割术在某些病例中适应于初次手术，并非常规手术失败后才可考虑使用，因为每作一次手术，视力预后就愈差。
　　玻璃体切割术适用于哪些视网膜脱离？
　　（3）增殖性玻璃体视网膜病变：是视网膜脱离复位手术最终失败的重要原因。术前存在增殖性玻璃体视网膜病变，手术没能使网膜复位而加速发展。在这些情况下手术实际上加速了机化膜的形成，特别是手术合并出血或炎症时。也有手术复位成功，以后因再次发生增殖性玻璃体视网膜病变和网膜脱离者，但临床上不多见。那些裂孔封闭不良，网膜下液不能吸收或吸收缓慢，刺激网膜产生了增殖膜，同样会导致视网膜脱离复位手术的失败。
　　（2）裂孔加压不良：原因为加压物比例不适当，加压物方向选择错误，没有完全封住存在明显牵拉的裂孔。这就使网膜裂孔与脉络膜间存在间隙，从而再次发生网脱。这就要求术后应及时观察眼底，对裂孔与网膜嵴附贴不良，如存在鱼嘴样现象者，重新调整加压物，使裂孔位于网膜嵴的前中部。必要时术后作光凝补充。
　　（1）未加压到裂孔：未封闭的裂孔可能是不合并视网膜周边膜的网膜脱离手术失败的原因。网膜裂孔可能在术前检查未被发现。因此孔源性视网膜脱离强调反复多次寻找裂孔，对可疑存在裂孔网膜变性灶术中应予特别处理。也有新鲜裂孔引起术后失败的，但极其罕见。另一种情况是术中漏封了裂孔，所以术前检查结果应详细绘图，以便术中参考。
　　视网膜脱离复位手术失败是临床上经常遇到的一个难题。手术失败的原因很多，主要有以下几点：
　　视网膜脱离复位手术失败的原因有哪些？
　　对轻度视网膜脱离者，可在裂孔周围光凝1～4排，形成视网膜脱离周围的光凝点包绕。以后重复光凝两三次，直至裂孔封闭。若不能包绕的，可在视网膜脱离后缘施以堤坝状光凝。
　　激光光凝术：适用范围 a.巩膜环扎或巩膜外加压术后视网膜局限脱离并视网膜裂孔封闭不全者；b.黄斑或后极部裂孔注气术后视网膜有浅脱离者；c.玻璃体切割术后视网膜再脱离者；d.视网膜浅脱离未手术者。
　　玻璃体切割术：复杂性视网膜脱离，Ⅲ级膜形成，漏斗状网膜脱离，后极部固定皱褶，屈光间质混浊，网膜翻转的巨大裂孔或裂孔大于180°，黄斑及后极部较大裂孔，严重穿孔伤后网膜脱离等。
　　巩膜层间填充术：一般用于视网膜浅脱离或不脱离的较大裂孔及后极部裂孔。眼底视网膜脱离气液交换术：用于黄斑孔性网脱；视网膜脱离放液后眼压甚低者及巨视网膜手术后模糊大裂孔后缘反转遮盖后极部者。
　　环扎＋玻璃体条索剪断术：球内异物引起玻璃体条索牵拉发生的网脱，剪断玻璃体条索，使其游离后，再做环扎及放液。
　　环扎＋巩膜外加压术：适用于较严重玻璃体牵引，广泛视网膜病变如Ⅱ或Ⅲ级膜形成；巨大裂孔；鱼嘴样裂孔；牵引性裂孔；大马蹄形裂孔；后极部裂孔；环扎时裂孔不在环扎带上等。网膜下积液多时应放液。
　　环扎术：环扎造成永久性网膜条嵴。应用于多发性视网膜裂孔；视网膜脱离复发伴巩膜脆烂者；脉络膜显着萎缩的视网膜脱离者；玻璃体局限性或广泛性浓缩性萎缩者；视网膜有固定皱褶，即膜形成Ⅱ或Ⅲ级；视网膜大范围变性；无晶体眼及无裂孔视网膜脱离者。
　　巩膜外加压及放液术：适合于球形脱离、网膜下积液较多者，陈旧性视网膜脱离、裂孔处脉络膜显着萎缩者，黄斑裂孔伴巩膜后葡萄肿者及有新裂孔的复发性网脱。
　　巩膜外垫压、不放液术：利用外垫压物形成的嵴，使脱离的网膜与脉络膜相贴。适用于新鲜扁平的赤道前后的马蹄形裂孔，或较大的圆形、椭圆形裂孔。
　　巩膜层间缩短术：能缩短眼球前后径，条圆带推顶裂孔使脱离网膜与脉络膜紧贴。适合网膜周边部无牵引的圆形小孔。
　　孔源性视网膜脱离手术的选择，应根据视网膜脱离的性质，脱离的范围，裂孔的大小、形态，变性区域，视网膜表面膜形成，玻璃体萎缩程度，是否再手术，采用冷凝还是电凝封洞等因素而决定。手术目的是封闭裂孔，消除或减轻玻璃体对视网膜的牵引，去除增殖膜使视网膜游离。
　　如何选择孔源性视网膜脱离手术方法？
　　（10）50％以上病例存在一个以上裂孔。故术前需反复检查，不能满足于已找到裂孔。另外，应避免将视网膜出血及色素斑视作裂孔处理。
　　（9）经反复检查均未见到裂孔，但发现视网膜玻璃体粘连病灶，病史及网膜脱离形态支持孔源性脱离时，此病灶可当作裂孔处理，其中可能隐藏着不易发现的裂隙。
　　（8）钝挫伤后的视网膜脱离，当见到一灰白或棕色飘带样物，悬挂于上方玻璃体中时，常由鼻上方锯齿缘断离所致。
　　（7）玻璃体内如有一块孤立白色混浊物，视网膜手术后模糊在其附近视网膜上常可发现圆形无盖裂孔，此混浊物为撕下的裂孔盖片。
　　（6）格子样变性区内常有圆形裂孔，变性边缘尤其后极部两端常发生马蹄形裂孔。
　　（5）视网膜脱离伴网膜后增殖改变、分界线、视网膜囊肿说明脱离进展缓慢，以颞侧及下方的圆孔或锯齿缘断离多见，裂孔常位于囊肿附近或在分界线的凹弧范围内。
　　（4）视网膜脱离的形态：上方的球形脱离裂孔应在上方脱离区内；下方的球形脱离，上界不清楚，裂孔常在上方；上界呈凸面且与正常视网膜界限分别，或下方的扁平脱离，裂孔常在下方；后极脱离常由黄斑孔引起。
　　（3）好发部位：裂孔的分布从象限讲依次为颞上、颞下、鼻上及鼻下。从所处纬度讲：80％裂孔位于眼底周边部，即赤道部到锯齿缘间，更远者在睫状体扁平部；10％为黄斑裂孔。
　　（2）发病年龄：年轻患者的视网膜脱离多由颞侧或下方的圆形裂孔引起。视网膜手术后模糊20岁左右的青年男性要考虑下方或颞下方的锯齿缘断离，年长者以颞上或鼻上的马蹄形裂孔多见，老年女性尤其高度近视者常由黄斑裂孔引起。
　　（1）询问病史：与最先出现黑影相对应的视网膜是最早脱离区域，也是裂孔所在。而一开始中心视力受损可能是黄斑裂孔。
　　视网膜裂孔的存在，是诊断孔源性视网膜脱离的依据，是与继发性视网膜脱离鉴别的主要方面，也是治疗的关键。检查裂孔时，须充分散瞳，用间接检眼镜、三面镜结合巩膜压陷法。下面是一些有用的帮助寻找裂孔的经验。