视神经管减压

　　外伤性视神经病（Traumatic optic neuropathy, TON）是指外伤后没有外部或最初眼底镜下眼球或视神经损伤而有视力丧失［1］,为闭合性颅脑外伤的常见伴发症，其主要病理变化是视神经管骨折变形，瞬间直接造成视神经挫伤、撕裂伤、出血等原发性损伤或者外伤,使视神经部分或全部血液供应受阻继发引起视神经水肿缺血，微循环障碍导致视神经变性，视网膜神经节细胞坏死和凋亡，造成视力下降或永久失明。视神经管减压术是目前主要的治疗方法之一，其目的是阻止或减轻视神经的继发性损伤，为原发性损伤的恢复提供必要的条件［2］。手术方式主要有经颅进路或鼻外眶筛蝶进路，但因其创伤大、出血多、面部遗留疤痕，病人不易接受。2006年4月～2007年8月我科采用鼻内镜经鼻腔筛蝶进路视神经管减压术治疗12例外伤性视神经病，取得较好疗效，现报道如下。

核心期刊中国肿瘤征稿 保胆取石手术治糖尿病 第五届华夏内分泌大会 大内科主任研修班 第二届亚洲癫痫外科会 中华临床医师杂志征稿 国际健康评估与促进会 第十次全国行为医学 中西医结合内分泌代谢 心血管病学新进展 扶阳学派火社派理论 08国际烧伤康复研讨会 学习班征文 呼吸内镜技术学习班 赴日韩世界健康城市会 作者：宋建涛    作者单位：乌鲁木齐解放军第474医院耳鼻咽喉头颈外科， 病理科， 器械科， 新疆乌鲁木齐830011

　　Transnasal endoscopic approach to optic canal decompression in traumatic optic neuropthy

鼻内镜视神经管减压术治疗外伤性视神经病首席医学网

【关键词】  鼻内窥镜 外伤性视神经病 视神经管减压术

　　Key words: transnasal endoscope;  traumatic optic neuropathy; optic canal decompression

　　3讨论

　　1资料与方法

　　2结果

　　3.2视神经损伤手术适应证和时机由于视神经损伤和修复机理不明确，视功能评估和骨折部位无划分标准,治疗方案不规范,疗效判定无统一标准，因此对TON的治疗有较大争议，争议的焦点是手术适应证和时机的选择［8］。根据傅继弟等［9］报道，本研究的手术时机选择为：(1)伤后即刻失明或不能确定失明时间，出现Marcus-Gunn氏瞳孔，诊断确定首先给予大剂量糖皮质激素(甲基强的松龙30   mg/kg),如果病人视力无明显改善迹象，条件许可尽可能早手术。(2)视力如果有好转，继续维持激素用量，但视力又转恶化或不再好转,没有达到实际应用视力(如仅为光感、手动),应尽快手术。(3)CT检查视神经管骨折或其附近筛蝶窦有混浊阴影等间接证据。(4)VEP可引出（P100波波幅降低，潜伏期延长）,激素治疗的同时尽快手术。鼻内窥镜视神经减压术手术禁忌证：(1)视神经管上壁、外侧壁骨折。(2)视神经管隆凸不明显或甲介型蝶窦为相对禁忌证，因为手术定位困难,增加了不安全性。(3)伤后超过1个月,眼底检查提示视神经萎缩者。

　　3.1视神经损伤的机制和诊断视神经的损伤分为直接损伤、间接损伤。由于解剖结构和生理特点，90％以上的视神经损伤是视神经管内段的间接损伤，而直接视神经损伤临床上较少见［3］。视神经管在视神经受损伤后，提供可代偿的空间有限［2］,视神经管减压术的基本原理就是清除视神经管骨折片，解除对损伤和水肿的视神经的压迫。视神经损伤的诊断尚无统一标准，应结合病史、视力、视觉电生理、CT等方面进行综合评价［4］。在创伤昏迷时，Marcus-Gunn氏瞳孔（患侧瞳孔散大，直接对光反射迟钝或消失，而间接对光反射正常）是判断视神经损伤唯一有价值的临床特征［5］。视神经诱发电位(VEP)把P100波作为主要观测指标，VEP不能引出，提示视神经可能断裂；VEP可引出（P100波幅降低、潜伏期延长）可能是视神经挫伤。P100波振幅下降幅度（对照健眼值）与视神经损伤的恢复可能性呈负相关［6］。廖建春等［7］  报道CT检查视神经管骨折阳性检出率为71.4％。本组12例病人中有4例CT未见视神经管骨折，5例有明显的视神经管骨折，3例有视神经管边缘筛蝶窦混浊阴影，术中均证实视神经管骨折存在。因此，可以认为CT检查阴性并不能除外视神经骨折，CT虽未见明显骨折线，视神经管附近筛蝶窦有混浊影，也是诊断视神经管骨折的重要辅证。另外，CT检查可了解筛蝶窦发育、视神经管、颈内动脉的变异情况，以判断行鼻内镜视神经减压术的可行性。