视神经管减

　　3.2视神经损伤手术适应证和时机由于视神经损伤和修复机理不明确，视功能评估和骨折部位无划分标准,治疗方案不规范,疗效判定无统一标准，因此对TON的治疗有较大争议，争议的焦点是手术适应证和时机的选择［8］。根据傅继弟等［9］报道，本研究的手术时机选择为：(1)伤后即刻失明或不能确定失明时间，出现Marcus-Gunn氏瞳孔，诊断确定首先给予大剂量糖皮质激素(甲基强的松龙30   mg/kg),如果病人视力无明显改善迹象，条件许可尽可能早手术。(2)视力如果有好转，继续维持激素用量，但视力又转恶化或不再好转,没有达到实际应用视力(如仅为光感、手动),应尽快手术。(3)CT检查视神经管骨折或其附近筛蝶窦有混浊阴影等间接证据。(4)VEP可引出（P100波波幅降低，潜伏期延长）,激素治疗的同时尽快手术。鼻内窥镜视神经减压术手术禁忌证：(1)视神经管上壁、外侧壁骨折。(2)视神经管隆凸不明显或甲介型蝶窦为相对禁忌证，因为手术定位困难,增加了不安全性。(3)伤后超过1个月,眼底检查提示视神经萎缩者。

　　Abstract: Objective: To search the features of traumatic optic neuropathy and effective method of transnasal endoscopic optic canal decomrpession in traumatic optic neuropathy. Methods: Twelve  patients with traumatic optic neuropathy were given corticosteroids or underwent transnasal endoscopic optic canal decompression. Results: All patients were followed up for 3~19 months.Vision in one of two patients treated with  corticosteroids recovered from blind to 0.6, but another  improved to blindsight, then soon degenerated into blind once again. In ten cases accepted transnasal endoscopic optic canal decomrpession, three cases had improved visual acuity but seven cases did not. The operative sinus got well and no complication had happened. Conclusion：  Transnasal endoscopic sphenoethmoidal optic canal decompression is a better method for traumatic optic neuropathy. When vision acuity of these patients was given by treatment of steroids had not made progress, transnasal endoscopic approach to optic canal decompression should be performed as soon as possible so as not to miss out of recoverable visual acuity.

　　3.3视神经管相关解剖和手术中定位视神经管有4个壁，其内壁最长、最薄，筛蝶窦发育好，其内壁愈薄，愈容易与后筛关联。通过后筛去除视神经管内侧壁，不致损伤重要结构，故认为经筛蝶入路开放视神经管内侧壁是最为合理的手术［10］，但视神经管内侧筛蝶区变化很大。视神经管在最后筛房（Ondi筛房）或蝶窦外侧壁上方突向窦内的隆起称视神经管隆突（optic  tubercle），是定位视神经管的主要标志［11］,多存在于蝶窦或后筛发育较好的情况，可以分管型、半管型、压迹型3种类型［12］。另一重要结构是颈内动脉管隆突，大多位于蝶窦外侧壁，与视神经管隆突呈“八”字型。视神经管隆突在前上方，颈内动脉管隆突在后下方，多形似压迹，出现率为53～77％［12］。筛后孔至视神经管眶口距离平均5 mm左右［13］,在确认视神经管有困难时，对筛顶结构应仔细辨认，筛前筛后血管神经束也可作为定位神经管的标志,有助于确认视神经管口。定位视神经管仍有困难时，可在眶内侧壁和眶上壁交界处向眶尖方向开放纸样板达视环（Optic ring），确认眶尖部寻找视神经管定位。该方法经后筛窦沿纸样板向眶尖方向追寻视神经管，没有在蝶窦内找寻视神经管，可避免损伤颈内动脉的严重并发症［14］。

　　外伤性视神经病（Traumatic optic neuropathy, TON）是指外伤后没有外部或最初眼底镜下眼球或视神经损伤而有视力丧失［1］,为闭合性颅脑外伤的常见伴发症，其主要病理变化是视神经管骨折变形，瞬间直接造成视神经挫伤、撕裂伤、出血等原发性损伤或者外伤,使视神经部分或全部血液供应受阻继发引起视神经水肿缺血，微循环障碍导致视神经变性，视网膜神经节细胞坏死和凋亡，造成视力下降或永久失明。视神经管减压术是目前主要的治疗方法之一，其目的是阻止或减轻视神经的继发性损伤，为原发性损伤的恢复提供必要的条件［2］。手术方式主要有经颅进路或鼻外眶筛蝶进路，但因其创伤大、出血多、面部遗留疤痕，病人不易接受。2006年4月～2007年8月我科采用鼻内镜经鼻腔筛蝶进路视神经管减压术治疗12例外伤性视神经病，取得较好疗效，现报道如下。

　　3讨论

　　2结果

【摘要】  目的：探讨鼻内镜视神经管减压术治疗外伤性视神经病的临床疗效。方法：分别对12例外伤性视神经病患者使用激素和鼻内镜视神经管减压术进行治疗。结果：随访3～19个月。激素治疗的2例中1例视力恢复至0.6，1例一度出现光感又失明；手术治疗的10例中3例视力不同程度改善，7例无效。全部病例无并发症，术腔上皮化良好，没有面部手术疤痕。结论：鼻内镜视神经管减压术是治疗外伤性视神经病较好的方法。

　　SONG Jian-tao,    SONG Hon-yan, YANG Chun-guang, et al

　　3.1视神经损伤的机制和诊断视神经的损伤分为直接损伤、间接损伤。由于解剖结构和生理特点，90％以上的视神经损伤是视神经管内段的间接损伤，而直接视神经损伤临床上较少见［3］。视神经管在视神经受损伤后，提供可代偿的空间有限［2］,视神经管减压术的基本原理就是清除视神经管骨折片，解除对损伤和水肿的视神经的压迫。视神经损伤的诊断尚无统一标准，应结合病史、视力、视觉电生理、CT等方面进行综合评价［4］。在创伤昏迷时，Marcus-Gunn氏瞳孔（患侧瞳孔散大，直接对光反射迟钝或消失，而间接对光反射正常）是判断视神经损伤唯一有价值的临床特征［5］。视神经诱发电位(VEP)把P100波作为主要观测指标，VEP不能引出，提示视神经可能断裂；VEP可引出（P100波幅降低、潜伏期延长）可能是视神经挫伤。P100波振幅下降幅度（对照健眼值）与视神经损伤的恢复可能性呈负相关［6］。廖建春等［7］  报道CT检查视神经管骨折阳性检出率为71.4％。本组12例病人中有4例CT未见视神经管骨折，5例有明显的视神经管骨折，3例有视神经管边缘筛蝶窦混浊阴影，术中均证实视神经管骨折存在。因此，可以认为CT检查阴性并不能除外视神经骨折，CT虽未见明显骨折线，视神经管附近筛蝶窦有混浊影，也是诊断视神经管骨折的重要辅证。另外，CT检查可了解筛蝶窦发育、视神经管、颈内动脉的变异情况，以判断行鼻内镜视神经减压术的可行性。