角膜脱离

（6）干性视网膜纵向皱襞:皱襞自锯齿缘的齿缘间向赤道部方向伸展,是过度生长视网膜组织的折叠,皱襞后端受玻璃体牵引易发生裂孔.
　　（3）视物变形:当周边部视网膜脱离波及后极或后极部发生浅脱离时,除中心视力下降外,尚有视物变形.
　　视网膜前膜的收缩,可以导致裂孔变形,固定和视网膜皱褶.裂孔的变形及固定使术中定位及封洞困难,而皱褶的视网膜变得混浊及僵硬,以至很难与脉络膜紧密粘附.视网膜下膜容易发生在长期视网膜脱离者,可与视网膜前膜共同存在.网膜下膜形成后,可见到视网膜线,广泛分布时视网膜呈“晒衣杆”样外观,视盘周围的网膜下膜引起“抽荷包”样改变.这种膜的收缩,形成了切线牵引,松解十分困难,严重时导致全视网膜脱离,使视网膜缩短成板状.玻璃体腔内的纤维细胞膜,可出现在视网膜脱离之前或脱离之后,是增殖反应的一部分,这种膜对视网膜的牵引,可造成视网膜脱离,又常使视网膜脱离复位手术失败.
　　（4）视野缺损:视网膜脱离时,部分敏感患者可发觉视野缺损.但仅下方视野缺损有早期诊断价值.
　　视网膜脱离有哪些易患因素?　　
　　视网膜脱离手术前眼底检查主要包括三个内容:视网膜脱离的详细情况,玻璃体情况,玻璃体与视网膜的关系.这些检查对手术方式的选择,预后的判定有重要意义.
　　由此可见,玻璃体变性导致玻璃体后脱离是造成视网膜脱离重要原因之一.
角膜脱离变性是视网膜裂孔形成的基础.视网膜的周边部和黄斑部血液供应较少,相对容易产生视角膜脱离.下列视角膜脱离是诱发视网膜脱离的危险因素.
　　（2）囊样变性:好发于黄斑部及颞下锯齿缘附近.边缘清楚,呈圆形或类圆形,暗红色.周边部病灶呈网状,为成簇而略显高起的小红点.黄斑囊样变性呈蜂窝状.
　　（1）格子样变性:格子样变性与视网膜脱离关系最为密切.由此产生网膜裂孔者占孔源性脱离眼的40％,约7％的正常眼存在格子样变性.多见于颞侧或颞上象限的赤道部与锯齿缘间,呈梭形或条状,长轴与锯齿缘平行,病灶内视网膜变薄,有许多白色线条,交错排列成网格状.这些线条实际上是已经闭塞或带有白鞘的末梢血管.病灶内有时可见色素团,来源于视网膜色素上皮.
　　玻璃体变性后为什么容易发生视网膜脱离?　　
　　玻璃体为一透明状胶体样结构,充填于眼球内后部4/5的空腔内,对视网膜神经上皮层贴着于色素上皮层,起着支撑作用.
　　（3）霜样变性:大多发生于赤道部和锯齿缘附近,网膜表面可见到一些有细小白色或黄色颗粒覆盖的区域,厚薄不均,如同覆盖了一片白霜.此类变性可单独出现,也可和格子样变性,囊样变性同时出现.在赤道部融合成带状的称蜗牛迹样变性.
　　视网膜脱离有哪些早期症状?　　
　　（5）视网膜加压发白与不加压发白:将巩膜压陷后,眼底的隆起部变为不透明的灰白色,称为加压发白.病情进一步发展时,不加压也呈灰白色,称为不加压发白,其后缘有时形成一清晰的嵴,多见于上方周边网膜,被认为是玻璃体牵引的一个指征.
　　玻璃体变性时,必然发生玻璃体后脱离,此时玻璃体从视网膜分离,分离往往从眼球的后上部开始,继而向前延伸.随着脱离范围的扩大,甚至仅留下粘连紧密的视盘处.此时眼睛的迅速运动将产生玻璃体的连续地旋转摆动,使视盘处玻璃体视网膜粘连分离,即形成了玻璃体完全脱离.玻璃体脱离时,对其下视网膜有牵拉作用,或引起视网膜裂孔,或使以前已存在的裂孔活化,促进了视网膜脱离的发生.玻璃体全脱离时,仅在基底部与视网膜粘连,脱离的后部玻璃体以此为支点发生摇摆,在此处产生明显的牵拉作用,而周边网膜又是各种视网膜变性的好发区域,非常容易受牵拉造成视网膜裂孔,这也是为什么视网膜脱离时裂孔多位于周边网膜的原因.
　　玻璃体变性,伴随着玻璃体稠度的变化,即玻璃体液化和凝缩.液化的玻璃体充满了后脱离后留下的空隙,一旦视网膜裂孔形成,液化玻璃体会由此进入视网膜下腔,当进入液体超过色素上皮向后转运能力时,液体就逐渐积聚,最终发生视网膜脱离.
　　视网膜脱离手术前为何要全面检查眼底?　　
　　视网膜脱离时如何寻找裂孔?　　
　　因此,玻璃体视网膜膜形成的有无,轻重,对视网膜脱离的形成,手术方式选择及预后均有着重要意义.视网膜脱离手术前除应仔细寻找裂孔外,尚需详细了解玻璃体与视网膜情况,根据膜的有无及等级,选择恰当的手术方式,并尽量减轻膜的牵引力或将膜切除,才能提高视网膜脱离手术的成功率.
　　玻璃体视网膜膜在视网膜脱离中起什么作用?　　
　　（2）中心视力下降:后极部的视网膜脱离,视力急剧下降.周边部初脱时,对中心视力无影响或影响甚小.同样在高危病人有视力下降时应详细检查眼底.
　　（4）铺路石样变性:好发于下方周边网膜.表现为有色素边缘的,淡黄色圆形或类圆形,境界清楚的多发性萎缩病灶,大大小小病灶列成一片呈铺路石样.病灶中央部脉络膜毛细血管萎缩,露出脉络膜大血管或白色巩膜.
　　视网膜脱离与许多因素有关,有些因素极易导致视网膜脱离,因而被称为易患因素.主要有:①近视眼:近视眼易于产生玻璃体变性及后脱离.视网膜变性如格子样变性,铺路石样变性等更可能在近视眼中见到.近视眼周边视网膜的脆弱性,又有玻璃体视网膜牵引,很容易导致视网膜脱离.②无晶体眼:白内障手术伴有玻璃体并发症的人特别容易发生视网膜脱离.发生在白内障囊内摘除术后者可能与填补原晶体空间的玻璃体运动有关.玻璃体腔的大,增加了玻璃体摆动的空间,使其对视网膜的牵引力增强.术中玻璃体的丢失加剧了这种作用.有玻璃体嵌顿时,则改变了玻璃体后脱离的自然状况,从而诱发了玻璃体对无晶体眼视网膜的效应.③年龄:老年人玻璃体大多变性,液化,常伴有各种视网膜变性,因而容易发生视网膜脱离.④视网膜变性:有些视网膜变性,如格子样变性,霜样变性,铺路石样变性,特别容易形成视网膜裂孔.这是因为变性降低了视网膜的粘着力,抗牵引力降低.⑤外伤:在挫伤中,撞击运动的瞬间可使眼球暂时变形,尽管眼球壁能顺应外力,但玻璃体不能,此时玻璃体基底部与球壁分开,容易产生视网膜锯齿缘离断.穿孔性外伤可直接造成视网膜脱离,而后期玻璃体增殖可导致牵引性网脱.
　　视网膜裂孔的存在,是诊断孔源性视网膜脱离的依据,是与继发性视网膜脱离鉴别的主要方面,也是治疗的关键.检查裂孔时,须充分散瞳,用间接检眼镜,三面镜结合巩膜压陷法.下面是一些有用的帮助寻找裂孔的经验.
　　（2）玻璃体情况:术前对玻璃体的检查结果也影响手术方式的选择.单纯的玻璃体液化,后脱离并不影响手术.但在复杂视网膜脱离患者,玻璃体膜形成,甚至与视网膜有粘连,造成玻璃体活动度下降及对视网膜的牵引,手术应去除膜或解除对视网膜的牵引力.
　　（1）飞蚊与闪光:出现最早.实际上是玻璃体后脱离的症状.中老年人特别是高度近视眼患者,突然出现大量飞蚊,某一方位持续闪光时,应警惕视网膜脱离的可能.
　　视网膜的脱离是有早期症状的,只有早期发现,才能早期治疗.视网膜脱离的早期症状有以下几种.
　　玻璃体视网膜膜又称增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）.在视网膜脱离眼中大约30％有一定程度的膜形成.这种膜是细胞性无血管膜,可以在脱离视网膜的内面,外面或者玻璃体腔中见到.
　　（1）视网膜脱离情况:①黄斑受累:如黄斑未受累,手术应尽早进行,以免脱离范围扩大波及黄斑,损害中心视力.如黄斑已脱离,则向患者说明手术后中心视力不一定能恢复. ②网膜脱离轮廓:预示着网膜裂孔的位置.如果视网膜脱离外形及网膜下液分布不能用发现的裂孔加以解释,那么肯定还有其他裂孔被遗漏.③视网膜裂孔:仔细寻找裂孔,根据裂孔大小及位置选择加压区的范围及加压物的放置.④周边视网膜变性区:视网膜裂孔大多位于变性区内或附近.对找不到裂孔的病例,将可疑变性区作裂孔处理.⑤视网膜下液:要注意观察网膜下液的深度（尤其是裂孔下方）及网膜下液的流动性,因为这涉及到术中是否需放液.术前做巩膜压陷时,如视网膜裂孔容易闭合,术中不必放液,裂孔定位容易,也不易造成过度冷凝,反之则需用适当方法使网膜下液减少,以便手术.此外术前采取多个体位检查眼底,对术中裂孔定位有帮助,因网膜下液流动使裂孔位置改变.⑥脱离视网膜的活动性:新鲜的视网膜脱离,脱离网膜活动良好,手术易复位.如网膜下液少,脱离网膜活动度不大,有视网膜下膜形成时,视网膜变得僵硬,选择手术应考虑这一点.
　　（3）玻璃体与视网膜的关系:首先了解视网膜上牵引的性质.如果是活动性牵引,手术只需封闭裂孔,松解牵引并不重要.如果是固定性牵引,则手术必须充分松解.其次检查是否有玻璃体视网膜增殖性病变,这是造成视网膜脱离复位手术失败的主要原因.因此术前应检查,并分级.一般C2-D2级膜需作环扎术;D2级以上膜作玻璃体切割或合并环扎术.
　　（1）询问病史:与最先出现黑影相对应的视网膜是最早脱离区域,也是裂孔所在.而一开始中心视力受损可能是黄斑裂孔.