玻璃体混浊是怎么一回事

　　玻璃体混浊(vitreous opacities)不是病名而是玻璃体最常见的一种现象。许多重要的眼底病是由于有了玻璃体混浊而引起患者注意才就诊的。

　　原因及分类

　　1.炎性玻璃体混浊 常见于视网膜、色素膜炎。其中虹膜睫状体炎的混浊以前部玻璃体混浊为主;视网膜、脉络膜炎的混浊则偏重后部玻璃体。混浊可由炎性细胞、渗出物、坏死组织细胞和游离出来的色素颗粒和吞噬细胞等组成。它们除附着于玻璃体纤维外，还可沉着在晶状体或角膜后面。

　　一般渗出物或细胞于裂隙灯下呈光亮白点且多聚集在玻璃体纤维上。如有色素则呈棕褐色。一般粗大点状者多见于重症色素膜炎而弥漫细小色素颗粒多见于早期原因、小柳氏病和交感性眼炎。混浊呈灰白色弥漫尘埃状者为梅毒性特征、结核性者多呈块状、索条和分枝状。结节病(sarcoidosis)和周边色素膜炎有时在下部周边玻璃体呈雪球状混浊集团称之雪堤(snowbank)，乃是大量巨噬细胞堆积而成。

　　一般炎性混浊可以逐渐被吸收，但日久要发生玻璃体液化，随之吸收作用亦加快。浓厚的炎性混浊多不易吸收，最终被机化而形成致密的富有血管的纤维性膜。个别的还可能钙化或骨化。纤维性膜收缩后可以导致视网膜脱离甚至最终眼球萎缩。

　　2.出血性玻璃体混浊 轻微的出血多是絮状或云片状。大量出血则使瞳孔区一片漆黑，眼底不易窥见。但焦点映光法检查，可见瞳孔区红光反射，裂隙灯下，可见其中有散在的红细胞。有时出血流入玻璃体形成的腔洞里(如晶状体后腔或后玻璃体脱离形成的玻璃体下腔)，则呈半圆形和圆形出血斑，很难吸收。玻璃体内的血块要经过溶血过程才逐渐被吸收，所以病人可能有一过性视力变坏和飞蚊症现象。此时检查可见角膜后壁和晶状体表面有大量黄褐色沉着物，房水发黄，闪光阳性，玻璃体中血块浮动并大量破坏产物和血色素颗粒弥散。有时还续发虹膜睫状体炎，甚或引起继发性青光眼，使病情更为复杂。

　　一般玻璃体内血块消散的快慢与发病原因，出血多少以及眼球本身情况有关。一般在玻璃体前部(晶状体后Burger氏囊内出血是例外)和接近乳头及视网膜血管的出血容易吸收，而于老年人和有脉络膜视网膜变性和血管硬化的病人则吸收较慢。如果长期不被吸收，则容易引起增殖性视网膜病变和玻璃体内机化物，不但可导致视网膜脱离，而且机化物中的新生血管也容易反复出血，造成恶性循环，使预后进一步恶化。

　　3.外伤性玻璃体混浊 眼钝挫或穿通伤均常合并眼内出血而引起混浊。眼内异物及继发感染则更不例外。特别应该提出的是：一般眼穿通伤既使没有大量出血，只要玻璃体皮质被破坏，就可能在穿通道出现与巩膜相连的坚韧纤维索条，并且常有大量血管伴随，不但影响视力，且容易引起视网膜脱离，所以应十分注意。在陈旧性眼外伤伴有视网膜脱离的病眼，常见房水和玻璃体中有红褐色细小颗粒浮游，这是由脉络膜和网膜色素上皮层而来，并不一定是出血。如果这种颗粒大量出现常意味病情复杂而严重，预后不好。因为这种病例的视网膜脱离范围广泛而陈旧，常有较大破孔。有时反复大面积电烙手术失败的视网膜脱离病人也有此外观表现。

　　4.玻璃体变性混浊 见于高度近视及老年人。混浊多呈絮状，丝状而无色透明，随眼球自由浮动，且长期不变，因而容易与炎性或出血混浊鉴别。视网膜色素变性也常合并玻璃体变性混浊，此混浊中富有红褐色色素颗粒为其特征。

　　5.全身疾病性混浊 肾炎，妊娠中毒和某些急性热性病(Weil氏病，波状热等)以及眼内肿瘤和玻璃体内寄生虫等均可发生玻璃体混浊。玻璃体内寄生虫病在我国多见者为猪绦虫在玻璃体内形成的囊尾蚴。它可游离或附在视网膜上，呈灰白色发绿或发蓝的圆形半透明囊泡。囊壁具珠贝样光泽，可透见较致密的灰白或黄白色虫体的头节。于检眼镜光照耀下，泡的边缘常显现环形金黄色光晕。强光突然照射虫体，常见其蠕动变形，其头部缓缓伸展致头部吸盘颚片清晰可见。本症的治疗最好是早期手术取出。如虫体已死，周围已形成机化物又无明显反应，则不必手术。

　　鉴别诊断

　　玻璃体混浊主要症状是所谓飞蚊症。本节就生理和病理飞蚊症加以鉴别。

　　1.生理飞蚊症 可能有个别胚胎残留组织细胞或少数生理细胞漏到玻璃体内而投影到敏感的视网膜上的结果。敏感的患者有时会查觉到视网膜血管内运行着红细胞，有如列兵行进，一排几个亮点在视野中缓缓前进。为了除外病理性飞蚊症，防止漏诊和解除病人不必要的顾虑，可作一全面检查。有时角膜前的泪液膜中混进外界的尘埃，纤毛或眼分泌物等物也可出现类似症状，但通过瞬目或拭擦后症状可立即消失。这是假性飞蚊症，不必惶恐。总之，生理飞蚊症的混浊为少数孤立，透明无色，轮廓不清，症状比较恒定，不影响视力。有一定的运动方向(与头部及眼球的运动方向无关)。

　　2.病理性飞蚊症 各种眼内疾病(参看前节)出现的玻璃体混浊，多数不很透明，轮廓比较清楚。常随眼病而突然出现，且不断变化，可加重或逐渐消失。运动方向不定，常随头部及眼球的转动方向而摆动。在检眼镜和裂隙灯下能发现玻璃体内浮游物和眼底病变，所以视力一般都有影响。

　　治疗

　　1.药物治疗 首先应检查及针对病因做治疗。如为炎症性者宜治病原，必要时局部或全身加用皮质类固醇，如为出血性者，止血用维生素K、止血敏、安络血、凝血质、凝血质、止血芳酸及止血的中药等。对于早期血栓可试用抗凝疗法，如选用肝素、新双香豆素及纤溶酶制剂等。但要定时检查凝血酶原时间，警惕全身出血。近年来国内外应用各种酶制剂(透明质酸酶、链激酶、尿激酶等)治疗眼内比较陈旧的出血。但对浓厚的陈旧性玻璃体混浊和血块的效果也不满意，而且要时刻警惕周身出血和全身发热及肝肾功能不良反应。所以目前对此种混浊物有时仍需手术。为了加强体质和促进吸收，全身也常使用碘剂，钙剂。

　　2.物理治疗 包括超短波、超声波和碘化钠电离子透入等早已应用。近年来使用激光治疗，有的病例有效，但要很好地掌握适应症和做进一步观察，对新鲜出血病灶应避免使用。

　　3.手术治疗 对于为时较久，比较浓厚，应用内科疗法不能吸收的，特别是已形成机化膜有牵引视网膜倾向者，应及时考虑手术治疗，但对于病情不稳定容易再出血者，如糖尿病性等，应先应用内科治疗法，然后再适当考虑玻璃体切割术。