中医辨证治疗白内障

　　中医古籍中无白内障之名。今之所谓白内障一病，包括在内障眼病这一大类之中，如圆翳内障、如银内障证等。唐代《外台秘要》将本病称为“脑流青盲眼”，谓：“无所因起，忽然漠漠，不痛不痒……小珠子里，乃有其障，作青白色，虽不辨物，犹知明暗三光。”症状描述颇为仔细。由于各人睛珠混浊的程度、颜色、形态、位置及原因不同，名称各有所异。宋元时代《秘传眼科龙本抡》一书，对内障眼病分类有23种之多，每种症候，均作了具体论述，后世的《世医得效方》、《审视瑶函》、《证治准绳》、《目经大成》等医书也多有论及。在病机方面，《龙木论》认为主要由肝风或肝脏积热所致，元代倪维德则强调“阴弱不能配阳”，肾阴不足为其本。明代《针灸大成》认为其病因为“怒气伤肝，血不就舍，肾水枯竭，气血耗散。”在治疗方面，古代治法也多种多样，药物治疗，《千金要方》中的神曲丸(即磁株丸)被后世医家誉为“开瞽第一品方”，《龙本论》中还载有20首治疗内障眼病的专方。针灸治疗，早在《针灸甲乙经》就有记载，以后的《千金方》、《龙木论》均有许多介绍。《针灸大成》在提出针灸处方的同时，也客观地指出“亦难治疗”。此外，中医还较早运用手术治疗本病，如《外台秘要》“用金篦决”，《龙木论》较详细地论述了金针拨障术。

　　现代中医治疗白内障，最早的报道在1957年，至1991年，共有80篇左右的文献资料，其中，用药物治疗本病的临床文章近50篇，占半数以上，疗效多在80%以上。40多年来，在继承古代治疗内障眼病的基础上，中医对本病的病机、治则、治法等方面均有所发展。许多眼科专家强调，本病以虚证居多，与肝、肾、脾三脏有关，其中与肝肾阴虚最为密切，甚至有人提出人身之阴气只供得30年视听之用，30年后肝肾不足，则可出现自内障的观点。还有人运用活血祛障法治疗本病，疗效颇佳，补充了前人在治则上的不足。在治法上，除药物外，针灸应用较为广泛，头针、耳针、激光穴位照射、穴位冷冻等方法时有报道，针灸对恢复视力，疗效确切。此外，金针拨障术作为一种独特的传统眼科手术，现在应用得也非常广泛。

　　病机

　　①年老体衰，肝肾亏损，精血不足，不能上养目窍。

　　②脾虚失运，脏腑精气不能上荣于目。

　　③肝气失和，肝经郁热，上扰目窍。

　　治法

　　临床主要分为内治与外治疗法，侧重中药外用滴剂的研制。多采用滋补肝肾、活血化瘀、退翳明目抗衰老方药，使用频率最高的药物是珍珠、石决明。

　　外治法 国内已有多种中药复方或单体化合物制成滴眼制剂。此外还见中药膜剂、注射液治疗白内障的文献。但报告研究治疗机制的文献较少。

　　内治法 有汤剂、散剂、片剂。辨证分型可归纳为肝肾阴虚、脾胃气虚、肝脏积热等型进行论治。

　　辨证论治

　　本病病程较长，药物及其他外治法仅适用于病变早期。在早期病变时行中医辨证治疗，能够延缓白内障的发展，提高视力。但如白内障已严重影响视力，已发展至成熟期或近成熟期时，应采取积极的手术治疗。 ①肝肾亏损、肝肾俱虚

　　症状：白内障初期，晶状体混浊，视物模糊，伴见头晕耳鸣，腰膝酸软，舌淡脉细。

　　治法：滋补肝肾，益精明目。

　　方药：杞菊地黄汤加减、或石斛夜光丸等加减、或生熟地黄丸合皂角丸等加减。

　　② 脾胃虚弱

　　症状：白内障初期，晶状体混浊，视物模糊，伴见体倦乏力，面色萎黄，纳呆便溏，舌淡苔白脉缓。

　　治法：健脾益气，升阳明目。

　　方药：益气聪明汤加减、补中益气汤。

　　③ 肝经风热、肝热上扰

　　症状：晶状体混浊，视物不清，伴见性急易怒，口苦咽干，头痛目涩，尿黄便秘，苔黄脉弦。

　　治法：平肝清热兼以疏风，明目退翳。

　　方药：防风散、石决明散加减。

　　④阴虚湿热

　　治法：养阴清热，宽中利湿。

　　方药：甘露饮加减。

　　专方治疗

　　① 神曲丸

　　【别名】明目磁石丸、磁石丸、千金神曲丸、千金磁朱丸、磁砂丸、磁朱丸、内障神方

　　【来源】《千金》卷六。

　　【组成】神曲4两，磁石2两，光明砂1两。

　　【功效】镇心、安神、明目。

　　【制法】上为末，炼蜜为丸，如梧桐子大。

　　【用法】饮服3丸，每日3次。

　　【禁忌】忌生血物。

　　②消障汤。

　　【辨证】肝郁，肾虚。

　　【治法】疏肝理脾，清心益肾。

　　【组成】土白术10克，杭白芍15克，当归10克，柴胡6克，青葙子12克，茺蔚子10克，枸杞子10克，车前子10克，石决明15克，决明子15克，香附10克，夏枯草15克，生地15克，甘草3克。

　　【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。

　　【出处】《陕西中医学院学报》。

　　③凉血养肝片

　　【辨证】肝肾有虚，气郁化火。

　　【治法】补益肝肾，解郁凉血。

　　【组成】龙胆草4000克，茺蔚子4000克，白芍4000克，旱莲草5000克，丹参4000克，丹皮4000克，刺蒺藜4000克。

　　【用法】共研末制成片剂，每片含生药0.6克。日服3次，每次6片，温开水送服。连续服药，视力恢复至1.0以上者停服。

　　中药药理研究

　　中药药理研究

　　1、抗氧化作用 许多研究表明氧化损伤是白内障形成的重要机制。氧化损伤后白内障晶状体中形成了二硫化物、甲硫氨酸、碘基丙氨酸以及高分子量可还原的聚合物，细胞浆-细胞膜蛋白中存在可还原键;白内障晶状体中还原型谷胱甘肽减少，氧化型谷胱甘肽与蛋白质结合的混合二硫化物增加;细胞膜崩解，丙二醛形成，对氧化敏感的代谢活力减低，潜在性氧化物的浓度升高。临床上随着年龄的老化，晶状体发生一系列改变，如晶状体变黄提示有色素积聚;高分子蛋白质增加使透明度减低;蛋白质结构改变使某些活性基团显露，这些改变更易受到氧化的损害。所以当前许多中药研究都是从提高晶状体抗氧化机能入手，利用抗氧化剂或抗氧化酶激活剂来消除或中和晶状体中的氧化产物，从而阻止或逆转晶状体生化改变。

　　研究 采用硒性白内障及体外晶状体氧化损伤模型研究黄芩甙对这两类晶状体的抗氧化体系的影响。结果发现黄芩甙使亚硒酸钠诱导的白内障晶状体MDA水平上升，抗氧化酶水平显著下降，水溶性蛋白急剧减少，黄芩甙具有具有清除自由基，抑制MDA形成，提高SOD、GSH-Px活性，提高水溶性蛋白的含量，清除H2O2和脂类过氧化产物的作用，提示黄芩甙可能具有治疗白内障的作用。

　　研究将11种归肝经明目中药枸杞子、车前子、青葙子、女贞子、沙苑子、桑椹子、楮实子、菊花、熟地、蒺藜、何首乌的水提液和白内停分别与Fenton反应所致的兔晶状体氧化损伤模型共同孵育，手术显微镜观察晶状体混浊情况并分级、摄影、记录;检测晶状体超氧化物歧化酶、谷胱甘肽、谷胱甘肽过氧化物酶、总蛋白和可溶性蛋白含量并探讨中药的防护作用。结果发现车前子、女贞子、桑椹子、菊花、熟地、何首乌组晶状体混浊均处于Ⅰ、Ⅱ级，明显轻于Fenton组Ⅳ级混浊;车前子、青葙子、菊花、熟地组的SOD、GSH以及GSH-Px含量均高于Fenton组;桑椹、菊花、熟地组的SOD活性高于白内停组;车前子、菊花、熟地组的GSH含量均高于白内停组(P<0.05，P<0.01)。认为11种归肝经明目中药均对Fenton反应所致的晶状体氧化损伤有不同程度的防护作用，其中菊花、熟地、青葙子、车前子的防护作用更佳，且优于临床常用白内障药物白内停。黄秀榕等[61]的另一研究也认为归肝经明目中药均可通过提高晶状体的抗氧化能力对抗晶状体的氧化损伤，抑制LEC凋亡，减轻晶状体的混浊，且明显优于吡诺克辛钠滴眼液。

　　2、抑制醛糖还原酶 葡萄糖代谢紊乱是晶状体混浊的原因之一。其中，山梨醇因缺乏醛糖还原酶抑制剂而聚集于细胞内形成晶状体混浊已得到证实。故通过抑制醛糖还原酶而延缓白内障的形成已成为治疗白内障药物研究的热点之一。目前国外己发现数十种含黄酮类物质具有抑制醛糖还原酶活性的作用。国内亦有学者对此进行研究，如MDA、不溶性和高分子蛋白含量。

　　研究选用十几种含黄酮类化合物的中草药，观察其对大鼠半乳糖性白内障的防治作用。发现效果较好的有黄芪、石斛、菟丝子、玉蝴蝶 4种药物，防治性或治疗性给予黄芩、石斛、菟丝子或玉蝴蝶提取物，均能延缓半乳糖性白内障的形成;抑制病鼠晶状体AR活性，而提高AR辅酶NADPH、非蛋白巯基含量和NADPH/NADP比值以及CAT活性，降低NADP、半乳糖和半乳糖醇含量;在体外实验，四种中药的脂溶部位均能不同程度地抑制AR活性和MDA的形成。

　　研究观察到知母等40种中药对猪晶状体醛糖酶具有明显的抑制作用，认为这些中药对于半乳糖性白内障具有防治作用。