囊肿切除

囊肿切除在应用鼻内窥镜以前，鼻窦粘液囊肿的手术治疗大多用鼻外径路如Lynch-Howarth径路，上颌窦粘液囊肿用Caldwell-Luc径路，并尽可能完整切除囊壁. Kennedy等〔2〕首次报道用经鼻内窥镜“造袋术”（Marsupialization，广泛切除囊肿壁，扩大引流口）治疗18例鼻窦粘液囊肿，平均随访18 mo无复发. Lund 等〔3〕报道一组20例鼻窦粘液囊肿单纯作鼻内窥镜手术，术后平均随访34 mo，无复发；另一组28例采用鼻外径路与鼻内窥镜联合手术，术后平均随访44 mo，3例复发，但这3例以前都做过鼻息肉手术. 研究结果表明，粘液囊肿囊壁组织有前列腺素E(PGE)、白介素-1(IL-1)及肿瘤坏死因子(TNF)等骨吸收因子高表达〔4,5〕，在囊壁和骨的交界处有活跃的骨吸收，故有人主张应完整切除囊壁. 但粘液囊肿开放后其囊壁组织是否有促骨吸收作用未见报道.鼻内窥镜下“造袋术”治疗鼻窦粘液囊肿的结果表明没有必要去除囊壁. 由于粘液囊肿侵蚀周围骨质，囊壁可能与眶周组织、前颅窝硬脑膜及蝶窦侧壁的神经、血管等组织紧密相连，如强行切除囊壁，可能引起严重并发症. 术中要尽可能开放囊腔，使之有足够的开口，这是手术成功的关键〔6〕. 本文应用经鼻内窥镜“造袋术”治疗21例鼻窦粘液囊肿，取得满意疗效，均无复发. 强调术后复查的重要性，复查时应在鼻内窥镜下充分清理开口处增生的肉芽组织及囊泡、去除疤痕粘连，以避免开口封闭，这是鼻内窥镜手术的优势.经鼻内窥镜治疗鼻窦粘液囊肿有以下优点：①避免鼻外径路引起的面部疤痕及其他并发症，是年轻患者的理想手术方法；②操作简单，手术涉及范围小，术后恢复快，缩短住院时间；③术中出血少，无并发症；④复发率低. 总之，经鼻内窥镜治疗鼻窦粘液囊肿是一种有效的手术方法，值得推广应用.

　　囊肿切除例中原发性16例（76.2%），继发性5例（23.8%，有既往鼻手术史). 15例额筛窦及筛窦粘液囊肿中眶纸样板破坏伴眼球突出、复视12例（80.0%），其中大部分以眼部不适为首发症状. 术中见眶骨膜完整，压迫患侧眼球可见眶骨膜移动(Fig 1). 术后当日眼球突出略有改善，仍有复视. 术后2 wk眼球突出及复视渐消失. 5例（33.3%）伴内眦部疼痛不适，其中4例为脓囊肿(Fig 2). 5例额筛窦粘液囊肿中4例（80.0%）额窦后板骨质破坏，呈裂开状，但囊壁及硬脑膜完整，无脑脊液漏. 术后无颅神经症状, 无手术并发症.囊腔开口术后均有不同程度的肉芽组织增生、瘢痕及囊泡形成，使开口狭窄，均在复查时予鼻内窥镜下清理，清理时注意保护新生的粘膜上皮. 1例额筛窦粘液囊肿、1例上颌窦粘液囊肿分别于术后2 mo,2.5 mo出现开口封闭，重新行鼻内窥镜下开口扩大术. 21例均获门诊随访，随访时间6～12 mo，平均7.5 mo. 21例鼻窦粘液囊肿术腔上皮化，开放引流良好，无复发.图 2 鼻窦水平位CT，示右侧化脓性筛窦粘液囊肿引起眶纸样板破坏，囊肿突入眶内

　　囊肿切除材料 取自本院1997-10/1999-04接受经鼻内窥镜鼻窦粘液囊肿手术患者21(男13，女8)例，年龄平均38.5(17～65)岁，病程1～5 mo. 全部为单侧. 囊肿部位：额筛窦10例，筛窦5例，上颌窦4例，蝶窦2例. 12例患侧眼球向外下突出、复视. 5例内眦部疼痛. 术前均行鼻窦冠状位和水平位CT扫描、鼻腔内窥镜检查、眼科会诊，明确病变部位和范围，了解眼球突出及视力障碍情况. 手术全部在局麻下进行. 硬质鼻内窥镜为美国Stryker公司和德国Storz公司产品，直经4 mm，镜身全长23 cm，有0°,30°和70° 3种，带监视系统. 手术器械为Storz产品. 鼻中隔偏曲影响手术者先行鼻内窥镜下鼻中隔矫正术. 鼻腔可以看到囊肿壁者以筛窦咬钳直接打开囊壁骨质，去除相应囊壁，向前、后扩大开口. 鼻腔不能看到囊肿壁者，按Messerklinger技术〔1〕切除钩突，开放前筛，找到囊肿后开放额筛囊肿和筛窦囊肿的下壁骨质及囊壁粘膜组织，尽量扩大开口. 蝶窦囊肿开放筛窦后，找到蝶窦自然开口并扩大，去除前壁囊壁组织. 上颌窦囊肿行钩突切除后，自然开口中鼻道扩大. 除开口扩大处囊壁去除外，其他各壁囊壁组织保留，不予搔刮, 不放置扩张管. 术腔用可吸收止血纱布贴附创面止血，鼻腔不填塞. 术后常规全身应用抗生素. 术后第3日在鼻内窥镜下清理术腔，并用庆大霉素生理盐水冲洗术腔. 定期门诊复查，鼻内窥镜下术腔清理、冲洗，