甲状腺手术与喉返神经损伤

     rln损伤是甲状腺手术中最常见而严重的并发症，其发生率在文献上各家报道不一，大致在0.3%～9.4%之间，高者达13.3% ［7，18］ 。我院统计2002～2003年总发生率为4.5%。以上所谓发生率都不是按照个别病种或神经损伤的暂时性还是永久性来区别统计，所以是一个没有比较意义的笼统概念。

    3 rln的损伤

    2.2 nrln的行径及损伤 （见图4）图示:右锁骨下动脉从主动脉弓分出，rln成为nrln直接进入右侧甲状软骨下角。“●”为最容易受伤处。因此，当右侧rln在正常和可能变异的几部位寻找不到它时就需想到有nrln存在的可能性，以免后者受损伤。这也是chin-an wang提出要在甲状腺手术时暴露rln的理由之一 ［5］ 。

    2.1 nrln的生理解剖由来 当右锁骨下动脉由于胚胎解剖变异从主动脉弓分出时，则右侧rln可以不返直接从迷走神经分支几乎平行地直达喉壁。有趣的是nrln从来未在左侧被发现过，笔者认为从胚胎解剖的角度来看或许不可能会出现。

    1.3 rln与甲状腺下动脉的关系 rln与甲状腺下动脉分叉的关系:（1）穿过下动脉分叉中;（2）经过分叉后;（3）经过分叉前。beangid jm统计左右rln与甲状腺下动脉分叉关系是右rln以穿入甲状腺下动脉分叉为多，占47%～50%;左rln经分叉后面上返为多，占50%～55%（见图2）。右侧rln行走在甲状腺下动脉前的占25%～33%，在其后行走的占18%～25%;左侧rln进入甲状腺下动脉分叉的占33%，在分叉前经过的占11%～12%。

    1.2 rln的多变行向 skandalakis（1976）经102例尸解统计了多变行向的比例 ［2］ （见图1）。除以上已说明的2种多见的走向外尚有位于食管旁侧，占11%，进入甲状腺实质占8%。

    1.1 rln的胚胎发音 胚胎早期，原来从迷走神经分出平行走向喉壁的喉上神经，在胚胎发育进程中，头颈部血管系统逐渐向胸腔移动，形成rln（ayala la1977） ［1］ 。左侧rln向后绕过主动脉，右侧rln向后绕过锁骨下动脉。99%rln上行中位于气管食管穴中，86%行走于气管旁 ［2］ 。石美鑫统计rln走于气管食管穴中占65% ［3］ 。

    rln位于甲状腺的后正中部位，主干粗1～3mm，在甲状腺后旁侧行进时多变，经甲状软骨下角入喉壁。它含有支配真声带展肌的运动纤维，一旦一侧rln被切断，就出现音嘶。但最终能经健侧rln支配的声带对其代偿，仍能有效地发音。这是非生理性的，伤后的音调和音色已不会恢复至原样。双侧rln损伤，声带内收造成呼吸道梗阻，需急诊做气管切开。双侧损伤造成永久性失音。

    1 rln的生理解剖

    甲状腺的解剖位置临近喉返神经（recurrent laryngeal nerve，rln）和喉上神经（superior laryngeal nerve，sln）。甲状腺手术时常会引起两神经的损伤。喉上神经损伤出现的症状和体征多较轻微，而喉返神经损伤则可出现严重后果。所以，甲状腺手术时要特别重视和保护好两条神经。本文重点探讨喉返神经的损伤因素、损伤避免意见和损伤后处理。