咽出血

1口咽出血 临床资料
随着交通业与建筑业的迅速发展，发生口腔颌面创伤的概率日趋增多。本文就我们10年来收治的重度口腔颌面创伤患者的麻醉处理报道如下。
　　2 结果


　　3．4 术后处理 术后1 d～3 d是创面肿胀、渗血、积液的高峰期，应警惕发生急性气道阻塞，尤其是下颌部、口底、咽部软组织创伤的患者。对于保留气管导管的患者应及时吸除导管内分泌物，防止呼吸道梗阻。

　　3 口咽出血讨论
　　1．1 一般资料 本组口腔、颌面部严重创伤35例，男性21例，女性14例。创伤原因：车祸伤16例，爆炸伤7例，刀砍伤6例，坠落伤3例，其他3例。合并症：颅脑损伤12例，胸部损伤5例，腹部损伤4例，四肢驱干多发骨折及其他6例，伤后入院时间45 min～180 min。由于颌面部血运丰富，损伤严重，患者在入院时，口腔颌面、鼻腔有大量血液及分泌物喷出，软组织撕脱、裂伤、颌面部多处骨折，并存在创面严重污染，呼吸道不同程度梗阻。由于出血量多，大部分患者均有失血性休克表现血压(6．0～10．6)/(3．0～7．6) kPa，脉搏126 bpm～168 bpm，呼吸急促22次／min～38次／min。其中有11例伴有昏迷，3例伴有血气胸，SaO2在60%～82％。



　　35例患者麻醉效果均满意，气管插管均顺利，麻醉平稳，手术顺利。
　　1．3 麻醉方法 本组病例均采用气管内插管静吸复合全麻，其中经鼻腔插管21例，经口腔插管8例，气管切开6例。用氟芬合剂1／3 U～1／2 U、r-羟丁酸钠50 mg/kg～60 mg/kg或咪唑安定1 mg～2 mg，芬太尼0．05 mg～0．1 mg静脉注射诱导后，环甲膜穿刺，咽喉部1％的卡因喷雾表面麻醉后，经鼻盲探气管插管，全组病例插管经过顺利。术中以静吸复合维持麻醉，间断静注异丙酚、芬太尼、肌松药和吸入安氟醚或异氟醚维持麻醉。监测血压、心率、心电图、血氧饱和度、尿量等。
　　





　　3．1 气道处理 口腔颌面部外伤后，常有鼻阻塞，口咽出血、断牙、组织碎片咽组织移位或血肿、水肿而影响气道通畅［1］，因此防止窒息是口腔颌面部创伤处理的关键，如处理不当可造成严重后果。紧急情况下，采用环甲膜穿刺、高频通气供氧、气管插管等，可迅速有效的缓解缺氧。对下颌关节损伤、张口困难，口咽组织移位者应协助医生进行气管切开。本组6例患者均术前进行气管切开，保证手术迅速进行。　　3.2 抗休克处理 口腔颌面部组织血运丰富，创伤后出血量大，入室时多已有脉搏细弱、血压偏低、皮肤苍白、烦躁不安等低血容量表现，因而扩容治疗在整个急救过程中尤为重要。近年来，我们使用20号静脉留置套管针穿刺，建立2条输液通道，快速输入乳酸林格氏液，补充血容量，恢复功能性细胞外液。同时做好配血备血准备，及时输入全血，维持循环稳定，防止休克。患者创伤面积大，出血速度快，血源又不能及时供应，即以平衡液3倍于出血量输入补偿用。或输血前先输人平衡液1 000 ml～2 000 ml，既可补充血容量，又可补充细胞外液，还有改善微循环的作用，估计出血量在1 000 ml以上，Hct低于0．25，应尽快输入全血或红细胞混悬液。本组8例休克患者在输入1 500 ml～2 000 ml平衡液后血压渐回升，休克纠正均未用血管活性药。

　　3．3 麻醉处理 麻醉选择要视循环稳定情况而定。口腔颌面创伤患者的麻醉有一定的独特性，应选择对患者呼吸循环功能抑制较小、麻醉深浅易于控制调节、术后能尽快清醒的麻醉方法。入室后尽可能了解创伤的范围(特别有否颅内损伤或胸部复合伤)，出血程度，循环及呼吸情况，输血输液量，最后进食时间及有关急诊化验等。口腔颌面部创伤后，局部解剖因颌骨骨折及软组织肿胀而发生异常，常使口咽腔解剖变异，口腔内出血，声门常难以暴露，导致气管插管困难，如患者自主呼吸消失，插管困难，常可发生严重意外，另外急诊创伤患者多未经禁食，快诱导插管法宜慎重，慢诱导法或清醒插管法较为安全；而且经鼻插管法具有明显的优越性，在无禁忌的情况下尽可能选择经鼻插管法。可根据病情灵活选用对呼吸影响较轻的药物(如咪唑安定、r-羟丁酸钠或氟哌啶等)，然后在充分表面麻醉下保留自主呼吸插管，必要时应考虑清醒状态下插管。口腔颌面部创伤所致的局部软组织和手术创面肿胀、渗血、积液，以及术后创口敷料的包扎等，都是术后发生气道急性梗阻的潜在因素，为此，术毕要严格掌握拔管指征，确认潮气量达6 ml／kg～10 ml／kg后才能脱离麻醉机，停止吸氧观察到血氧饱和度95％以上、舌部已能活动自如、咽肌已恢复功能，能排出或咽下分泌物后方可拔管。本组中术后拔管12例，其余带气管导管回监护病房者，待自然清醒后拔管。
　　1．2 急救措施 迅速清理创面及口腔、鼻腔、呼吸道的血液、分泌物或异物，保证气道畅通。对有气道梗阻的患者放置鼻咽通气管，其中6例因情况紧急而行气管切开或插管，保证充分供O2；迅速开放2条～3条静脉通道，快速扩容积极抗休克；严密观察生命体征变化，保证循环呼吸功能稳定，连续监测血压、脉搏、SaO2、ECG、尿量、血细胞压积测定等，指导治疗；积极处理合并症，对疑有颅脑、胸、腹脏器损伤者尽快明确诊断后作出相应处理，其中血气胸患者转送手术室在麻醉诱导前做胸腔闭式引流，病情危急者就地进行胸腔闭式引流后转入手术室。
　　3．5 合并有其他重要脏器损伤的患者 对合并有其他重要脏器损伤的患者，特别是颅脑损伤应尽早作出诊断，原则上按颅脑创伤的处理方法。应在手术期间开始对颅脑合并症进行处置。