鼻内溃疡

根据中医理论，人是一个统一的整体，咽喉疾病亦是全身脏腑阴阳失调在局部的表现，故在治疗上应注意整体观念。中医喉科历来又有“咽喉之病，多属于火”的观点。如上述四例，都有真阴亏耗，虚火上炎征象，故处方均以滋养真阴为主，这也体现了中医异病同治的治疗特点。然在临床上又常常同中有异，强调辨证施治。如例一，患者嗜烟日久，痰热偏盛，气血瘀阻，致声带红肿，白斑形成，故方中加入僵蚕、血余炭、煅人中白、浙贝母、山慈菇、木馒头、丹参、川芎等加强清热化痰，消瘀散结之作用。例二溃疡来势凶猛，生命危在旦夕，表现为热毒炽盛，按“急则治其标”原则，急投清热解毒，消肿排腐之“四妙勇安汤”，此方为《验方新编》中治热毒型脱疽方，由玄参、银花、当归、甘草组成，并加大黄，意在釜底抽薪，使火邪有出路；病势稍得缓解，再加入北沙参、天花粉等养阴治本之剂以巩固疗效，最终治愈疾病。例三声带肉芽屡发，反复手术，心情不舒，肝火偏旺，其从事教师职业多年，多言耗气伤阴，咽喉不利，形成喉痹，故处方养肺阴与清肝火并重，使气血流畅，咽喉得养，肉芽无以再发。例四鼻咽癌入院时一派肝火偏旺之象，故先予清泻肝火止衄血之剂，重用丹皮、生白芍、生地等，放疗中加重养阴生津，重用玄参、沙参、玉竹、生地、麦冬等，化疗时加黄芪、山萸肉、芡实等护脾益肾，使患者能耐受住放、化疗而无不良反应出现，并通过扶正治疗，增强体质，从而降低肿瘤的复发，达到生命质量的目的。此外，咽喉疾病，急性多痰火盛，慢性多阴火旺，治疗中常多用养阴清火之剂，在临床用药时，养阴生津不可过用滋腻助湿之品，清热泻火切忌纯用苦寒败胃之品，以免损伤脾胃功能，或适当加入黄芪、茯苓、淮山药等健脾和胃的药物。 　　讨论祖国医学中虽无有些疾病名称的直接记载，但有不少相关的论述。例一声带白斑，现代医学归之为癌前期病变，中医属“喉疳”范畴。着名的中医喉科前辈张赞臣教授认为本病当称为“干性喉疳”，不同于一般之喉病，是由于素体真阴亏虚，津液枯涸，痰湿凝聚而成。例二为咽喉部严重溃疡，属中医“口疮”、“喉疳”范畴，《寿世保元》云：“口疮，连年不愈者，此虚火也”。是由素体不足，阴虚火旺，又复感邪毒，正不胜邪，出现火毒困结咽喉之本虚而标实之象。例三慢性喉炎伴声带肉芽，中医称之为“阴虚喉痹”、“喉瘤”，乃因肺阴不足，炼液为痰，痰火互结，上攻咽喉则为喉痹，结而不散则为瘤。此例反复手术，局部肌膜受损，气血瘀阻，使喉瘤屡摘屡发。例四为恶性肿瘤，鼻咽癌伴双侧颈淋巴结转移，与祖国医学中“失荣”、“上石疽”等描述相似，其形成主要责之于正气不足，瘀热邪毒滞留局部，聚而不散。本例以肝阴不足肝火上炎为甚，加上放疗火毒炽盛，阴津更伤，化疗损伤脾肾功能，导致气阴两亏，邪毒滞留。
　　二诊。头痛减轻，鼻内溃疡明显缩小变浅，继守方服。一月后复诊，溃疡平，口干仍甚，加入天花粉、制玉竹，又连服2月，头痛已变轻微，口内有津，胃纳正常，颈侧淋巴结消失。原方中加入山萸肉、黄芪、芡实以补肾健脾，加强扶正，在化疗期间坚持服中药，此后又连续中药3年，近期随访，一般情况良好，张口正常，鼻咽粘膜光，胚痂少，MRI示鼻咽及颅内未见肿瘤复发，已恢复正常工作。
　　某男，54岁。因右侧鼻塞、耳闷、听力下降、张口困难、头痛半年，鼻咽部新生物活检后大出血入院。病人烦躁不安，胸闷心悸，潮热。舌质红，苔薄，脉结代。心电图示：房颤频发。急予养阴清肝，祛瘀止血。处方：大生地、天麦冬、丹皮、生白芍、黄芩、仙鹤草、旱莲草、丹参、生蒲黄、血余炭。5剂后血止。病理报告示“鼻咽鳞癌”，CT摄片示鼻咽癌广泛颅底破坏，涉及同侧咽旁隙和后隙，出院放疗。放疗20次时复诊，诉连服上方未间断，右耳闷耳聋，头痛剧，口干，张口困难。检查见张口仅半指，右鼻中隔前端中央大溃疡约1.5×1.5cm2，深达骨膜，右鼓室积液，左右颈侧均触及肿大淋巴结。舌质红，苔光，脉细弦。证属阴虚阳亢，痰瘀凝结，复受放射热毒伤津。治拟养阴清热，泻火解毒。处方：南北沙参、生地、玄参、麦冬、丹皮、生白芍、浙贝母、半枝莲、仙鹤草、玄胡、桔梗、生甘草，7帖，并予朱黄青吹口散敷鼻内溃疡处。
　　例四：鼻咽癌。
　　某男，51岁。喉插管术后反复声音嘶哑2年，伴咳嗽痰血，曾行3次直接喉镜下左声带后部肉芽样新生物摘除术，术后不久即复发，因病理报告均为“粘膜慢性炎，伴出血，部分表面见肉芽组织及炎性渗出”，已在其他医院经中西药物治疗半年未效，左声带后端新生物复发，惧怕再次手术痛苦而来诊。主诉声音嘶哑，发音费力，烦躁易怒，睡眠欠佳。检查见双声带慢性充血、肥厚，左声带边缘如米粒大小红色新生物，舌苔薄白，脉细弦。证属肺阴亏损，肝火偏亢，灼津为痰，痰火互结于声带。治拟清肝润肺，化痰散结。方用北沙参、生白芍、丹皮、夏枯草、牡蛎、桑白皮、百合、天花粉、茯苓、丹参、桔梗、生甘草，7帖。药后自觉舒适，遂守方服三个月，声带红肿减轻，于间接喉镜下取左声带新生物作病理检查，结果仍为肉芽组织。再于原方中加黄芪、当归等，继服半年，声音基本正常。检查见声带色淡红，边缘略显肥厚。停药观察近2年，左声带肉芽未再复发。
　　例三：慢性喉炎伴声带接触性肉芽。
　　例二：咽喉部严重溃疡某男，27岁。因咽痛、声嘶、呼吸困难进行性加重，伴吞咽困难、进食呛咳一月而入院。检查见发音含糊，喉阻塞Ⅱ0，悬壅垂及双扁桃体因溃烂缺失，疤痕挛缩，咽部粘膜充血肿胀，附点状伪膜，双梨状窝溃疡，表面伪膜满布，会厌红肿卷曲，边缘片状伪膜，双声带固定，声门裂仅2mm，急行气管切开术。术后用大剂抗生素静滴，地塞米松雾化吸入，连续治疗17天，症状无明显改善。咽后壁溃疡活检示：粘膜及肉芽组织慢性炎”。共住院三个月，因进一步已无法可施，试请中医会诊。询知咽喉部溃疡日久，疼痛剧烈，心烦急躁，大便偏干，舌质红，苔光剥，脉细弦。证属素体阴虚火旺，复感邪毒，火毒囤结肺胃，挟肝火上攻咽喉，灼腐肌膜。治疗急投养阴清热，泻火解毒之剂。处方：玄参、银花、当归、制军、柴胡、生白芍、夏枯草、射干、浙贝母、桔梗、生甘草。5剂后咽痛即减轻，溃疡创面明显缩小，再进5剂，咽部溃疡基本平复，会厌红肿好转左梨状窝及披裂处灰白色伪膜，右声带恢复正常活动，左声带微动。舌脉如前。原方加天花粉、牡蛎，继服5剂，咽喉溃疡十愈其九，左声带活动继续好转，舌仍花剥，再加南北沙参，5剂，溃疡愈合，双声带恢复活动，声门裂约7mm，遂带气管套管出院。回乡后间断服中药年余，来复诊，呼吸平稳，吞咽如常，溃疡未复发。检查见口咽后壁及侧壁、喉咽侧壁均为白色疤痕，会厌及双披裂轻度充血，表面光，双声带轻度充血，活动好，声门裂大小正常，舌红，苔薄，脉细。顺利拔除气管套管。
　　例一：鼻内溃疡，某男，61岁。声音嘶哑50天，伴咳嗽痰粘、心烦、夜寐不安。检查示双声带慢性充血，略肿，左声带表面及边缘有白色斑点状物。活检报告为“鳞状上皮增生伴中度不典型增生，限局性间变，”舌质红，苔薄黄根腻，脉细滑。证属真阴亏虚，痰热内蕴，气血不畅，痰瘀互结于声带。治以养阴清热，化痰散结。处方：北沙参、百合、生白芍、丹皮、茯苓、射干、前胡、中医诊疗衣、桔梗、生甘草，7贴。二诊时，咳减，自觉舒适，于原方中加入天花粉，僵蚕、人中白、黄芪、陈皮等，连服3月，声嘶明显改善。检查见左声带表面白斑消失，惟声带红肿仍甚，遂加川芎、血余炭、知母，继服1月以资巩固。三年后因感冒声嘶加重，检查示披裂尖区白斑复发，在原方中随证加入浙贝母、山慈菇、木馒头、山豆根等，服药至声带白斑消失即自行停药。如是三次，近期随访，病情稳定，未见再发。