鼻眼相关性疾病

　　在闭合性颅脑外伤，特别是额部及眉弓部钝挫伤中，眼球虽未受伤，但同侧视力严重减退，甚至失明。此种视力丧失，为视神经管骨折所致的视神经间接损伤。视神经分为颅内段、管段、眶内段及球内段4部分。只有管段是易遭受损伤的部位。该段位于最后筛窦气房和蝶窦的外侧壁距内眦约40～50mm。在视神经管内包围视神经的三层脑膜在上方互相融合，并与上方骨膜紧密相连，故视神经管段固定于骨管内，无活动余地，当头部受伤时，使该处视神经易于受伤。主要行手术治疗(经筛窦视神经管减压手术)。

2.6　视神经管骨折
　　眶内动静脉很丰富，其分支互相交错构成网状，遇到外伤、手术、炎症等原因发生眶内血管破裂则引起球后血肿。可行鼻外筛窦开放血肿排除术或外眦切开手术，以降低眶内压来治疗。
2.5　眶内血肿
2.4.2　治疗　除额窦前壁线形骨折不须复位之外，其他各种额窦骨折应作手术探查，并须对鼻额管骨折进行早期手术及泪道外伤处理。
2.4.1　骨折类型　①颅脑损伤、如颅底骨折，脑震荡、脑脊液鼻漏等；②鼻部损伤：鼻根部塌陷鼻额角变锐，鼻出血，鼻额管损伤、额窦骨折、筛窦骨折；③眼球损伤：如内眦韧带断裂(内眦间距增宽)、泪器损伤各种眼球外伤、视神经管骨折、眼球陷没，脑脊液眶漏等。
2.4　鼻额筛眶复合体骨折
2.3.2　击入性骨折　少见。暴力来自眼眶外侧，击中眶外侧壁或颧部。眶外侧壁的额颧缝发生骨折，延续到眶下壁。眶腔变小而眼球突出。治疗：全麻下行眉弓外侧切口和下脸缘切口，将骨折用力向前外方挑起，或钻孔用钢丝固定。
2.3.1　击出性骨折　据crumey(1977)324例的致伤原因统计，车祸占65%，拳击占16%，钝器伤11%，跌伤6%，其它伤占2%。击出性骨折又称眶底爆折，眼前部受到钝器、拳击等撞击，眶内组织向眶尖部挤压，眶内压急剧上升，压力传至眶壁，致伤眶壁薄弱处发生骨折，可使眶内软组织，如眶周围脂肪、下直肌和下斜肌疝入上颌窦内，并被嵌顿。治疗：睫毛下切口进路，下穹窿切口进路，上颌窦进路，行眶底骨折复位。必要时用髂骨行眶底修复。
2.3　眼眶击出性骨折和击入性骨折
　　此伤发生在鼻骨和内眦下方，位于鼻梁外侧，多为钝器伤和交通事故所引起。患者有鼻出血、溢泪、鼻梁凹陷向对侧移位，下睑瘀血显青紫色，用手触膜眶下缘内侧，可发现有阶梯感和骨擦感，眶下神经分布区感觉消失。x线照片上可见上颌窦内有积血的模糊阴影。其治疗：①上颌窦进路，吸出窦内血液，找到眶下缘内侧骨折处复位；②下睑睫毛下进路骨折复位。
2.2　鼻骨和眶下缘内侧骨折
　　又称鼻眶骨折或鼻筛骨折，与le fortⅲ型骨折有密切联系。常由鼻根部的钝器伤或冲击所致，约占面部骨折的30%，是最常见的鼻眼外伤。伤者多有昏迷，脑脊液鼻漏和鼻出血，伤侧溢泪，鼻根部下陷，内眦与鼻根间谷形凹陷消失，双侧内眦间距增宽，触诊可按到鼻根皮下气肿和骨擦感。x线照片waters位、ct轴位扫描可显示鼻骨、上颌骨额突和泪骨下陷，鼻中隔骨折，眼球向外移位。治疗应注意呼吸道有无阻塞，清创以开放式骨折复位术为宜。

2.1　鼻根内眦部骨折

2　鼻眼部外伤和医源性损伤

　　眶内炎性假瘤可侵入筛窦、蝶窦，称为侵性假瘤。

1.6　眶内炎性假瘤
　　鼻腔和鼻窦系真菌侵入眶内所致。
1.5　鼻眶毛真菌病
　　可因鼻窦炎引起。
1.4　急性球后视神经炎
　　是一种后遗症，即眶内化脓性炎症消退后，在眶缘皮肤遗留一个或多个经常流脓的窦道或瘘管。治疗以清除窦内的病灶，修补瘘管等。
1.3　鼻眼眶瘘
1.2.3　治疗　控制感染、去除病灶，对脓肿形成者可穿刺或引流，防止血栓扩散，支持疗法。
1.2.2　临床表现　①静脉回流受阻，可致眼球突出、眼脸和鼻眼部水肿，色泽阴暗呈青色；球结膜水肿，眼底出血，视神经乳头水肿，视网膜脱离等；②邻近神经受损的症状：上脸下垂，瞳孔散大，外展神经瘫痪，眼球运动受限，眼部疼痛和视力丧失。角膜反射消失；③败血症症状：寒战，弛张型高热，盗汗呕吐，脉数，呼吸急促等。血培养阳性，可发生脑膜炎症状或脑、肺、肝、脾等处转移性脓肿或栓塞。
1.2.1　感染途径　①鼻前庭或上唇疖肿、痈或蜂窝织炎；②眼眶内感染或蝶窦蓄脓症；③由急、慢性化脓性中耳乳突炎，破坏骨壁侵入乙状窦，沿横窦再经岩上窦至海绵窦；④由口腔、咽腔化脓性病加重，可经翼丛流入海绵窦。
1.2　海绵窦血栓性静脉炎
1.1.2　治疗　对眶内炎性水肿和眶内蜂窝织炎需应用大剂量抗炎性药和皮质类固醇激素。对眶骨膜下脓肿和眶内脓肿应以尽早手术引流为原则。
1.1.1　分期　按发病过程可分为4期：第一期：眶内炎性水肿，主要限于眶隔以外。临床表现为眼睛水肿，无眼球突出、运动受限和视力障碍；第二期：眶内蜂窝炎，致病菌、炎性细胞和渗出物进入眼眶。临床表现为眼球突出运动受限，球结膜充血，眼眶深部疼痛，全身症状较重。出现高热，视力下降；第三期：眶骨膜下脓肿，眶内壁与眶骨膜间积脓。眼球突出更甚，运动受限明显，球结膜充血，眼球有压痛，视力下降，全身症状很重。此脓肿可破溃到眶内，或穿过眶隔自眼睑排除，形成瘘管；第四期：眶内脓肿：眼球突出加重，球结膜充血，水肿，眼肌完全麻痹，视神经受脓肿压迫及视神经炎，视力严重下降致永久失明。
　　前组鼻窦与眶上壁、内壁和下壁相邻，后组鼻窦与眶内壁后部、眶上裂及视神经孔相接。眼眶壁的2/3以上，在上、内、下三方面有菲薄的骨板与鼻窦相隔，故所有鼻窦炎都可因骨壁坏死致感染进入眶内。筛窦急性炎症最易引起眶内并发症。

1.1　鼻源性眶内并发症

1　鼻源性眶内感染

　　眼眶由额骨、颧骨、蝶骨、上颌骨、腭骨、筛骨和泪骨等七块骨构成，约呈四面锥体形空腔，锥体尖端为视神经孔，底为前方平面，略偏向下外方。眼眶前缘略卷向内，形成钝缘。除外侧缘及外壁以外，眼眶四周被各鼻窦所包绕。即上方有额窦，内侧有筛窦及其后方的蝶窦，下方有上颌窦。概括说，眶内属眼科范围，眶外属鼻科领域，两科之间以眶骨板为分界面，其中有骨孔和裂缝，有不少动脉、静脉和神经通过，以致鼻眼之间的炎症或肿瘤可以互相侵入。现就鼻眼相关性疾病简介如下：

　　我国鼻科学近年来发展很快，逐渐成为一门专科。鼻是头部重要器官，其毗邻的器官很多，如颅底、眼及颞下窝，特别与眼眶部极为密切。