鼻窦肿瘤

　　对于术中未能发现而抽纱条后出现的脑脊液鼻漏，瘘孔多较小，只要注意安静卧床，避免增加脑压，预防感染，经两周左右多能自愈。

　　脑脊液鼻漏是鼻源性颅内并发症的重要原因之一，有一定死亡率。已报道二期修补方法较多［1～4］，但寻找瘘孔及修补均较一期难度大，因此术中应仔细观察，发现瘘孔行一期修补术。可就近取材进行修补，如鼻中隔粘骨膜、鼻甲残端、额肌瓣等，组织创面新鲜容易成活。根据瘘孔大小可选 用不同方法修补。近年来应用骨水泥及耳脑胶，使脑脊液鼻漏的修补成功率增加。本组4例采用此法，证实骨水泥和耳脑胶是修补颅底骨质缺损及脑脊液鼻漏的良好材料，给彻底切除前颅底、鼻窦的较大肿瘤创造了有利条件。本组1例筛骨水平板破坏硬脑膜裸露，但术中并未发现脑脊液鼻漏，抽纱条时却有多量清水不断流出。因此对术中有硬脑膜裸露者，应就近取材用耳脑胶粘补，以防脑脊液鼻漏发生。

　　二、治疗

　　额、筛窦仅隔一层骨板和颅前窝相毗邻，手术出现脑脊液鼻漏比较多见。前颅底肿瘤侵及筛板进入鼻腔或额、筛窦肿瘤侵及筛板进入颅内，要切除肿瘤很可能发生脑脊液鼻漏。对于未侵及颅底的筛窦恶性肿瘤，需彻底清除筛房，如果筛骨水平板受累也需一并切除，极易损伤硬脑膜发生脑脊液鼻漏。特别是筛板内侧的筛孔有嗅神经穿过，嗅神经的外膜和硬膜表层相延续。特别值得注意的是由于术腔有血，往往看不清流出的脑脊液，在术后抽出鼻腔纱条时发现清水不断外溢才作出脑脊液鼻漏的诊断。因此要求术者熟悉颅底解剖，术中操作轻柔、检查仔细，严防损伤硬脑膜，减少脑脊液鼻漏的发生。

　　一、鼻窦肿瘤术后脑脊液鼻漏的原因

　　讨 论

　　本组共7例，术中未发现脑脊液鼻漏，在抽出鼻腔纱条时，鼻内有清水或血水样液体不断流出。采取安静卧床或半卧位、降脑压、抗炎等治疗，均在2~3周左右脑脊液漏停止。最长者为25天，最短为13天。14例中无1例发生颅内感染，经1年以上随访无复发。

　　三、保守疗法

　　4.骨水泥和耳脑胶修补法：此法更适用于颅底较大的骨质缺损。1例前颅窝底骨质缺损2.0 cm×3.0 cm,用TJ骨水泥板及EC耳脑胶粘补。

　　3.EC耳脑胶和鼻中隔粘骨膜瓣粘补法：看清瘘孔后取鼻中隔上部粘骨膜瓣涂耳脑胶贴于瘘孔处，使其与周围组织固着，外压碘仿纱条。3例用本法修补。

　　2.阔筋膜和肌肉修补法：1例术中见前颅底中部有2.5 cm×2.0 cm骨质缺损、硬脑膜裸露见直径0.2 cm瘘孔，脑脊液流速快。取阔筋膜和肌肉块将肌肉捣碎贴补瘘孔处，将阔筋膜展平铺贴在肌肉表面，以碘仿纱条压紧。

　　1.额肌瓣修补法：适当延长鼻额部切口，将额肌从上及两侧切开，沿骨膜向下剥离制成约3.0 cm×3.0 cm肌瓣，肌蒂在眉弓内侧。为延长额肌瓣可自中部横形切开，然后转向前颅底瘘孔处铺平，压入碘仿纱条固定。本组2例用此法修补。

　　7例术中发现脑脊液鼻漏，部位均在前颅底。根据瘘孔大小采用不同修补方法。

　　二、手术修补方法

　　14例并发脑脊液鼻漏的患者中，男7例，女7例。年龄10～62岁，平均38.1岁。恶性肿瘤9例，良性肿瘤5例。其中7例术后抽纱条时发现脑脊液鼻漏，经保守治疗自愈。7例术中发现瘘孔进行修补，修补病例中男4例，女3例，年龄14~58岁，平均30.4岁。7例病理诊断分别为鼻腔鼻窦浆细胞肉芽肿、鼻腔筛窦血管瘤、鼻腔混合瘤恶变、额筛窦恶性纤维组织细胞瘤、筛窦脑膜瘤、筛窦低分化鳞癌和上颌窦胚胎性横纹肌肉瘤颈淋巴结转移。手术方式采用鼻侧切开肿瘤切除术4例，鼻侧切开肿瘤切除术眶内容清除术1例，颅鼻联合径路肿瘤切除术眶内容物清除术1例，上颌骨切除术眶内容清除术，同侧颈廓清术1例。6例瘘口部位在筛顶硬脑膜，1例前颅底骨质缺损达3.0 cm×2.0 cm。

　　一、一般资料

　　资料与方法

　　我科自1989~1995年共收治鼻窦肿瘤108例，其中恶性肿瘤65例，占60%，均行手术治疗。术后14例并发脑脊液鼻漏，发生率为13.0%。资料总结如下。

　　【摘要】 目的 探讨鼻窦肿瘤特别是额、筛窦肿瘤手术并发脑脊液鼻漏的治疗。方法 回顾性分析14例鼻窦肿瘤术后并发脑脊液鼻漏的临床资料。结果 14例中有7例在术中发现瘘孔。修补采用额肌瓣2例，阔筋膜和肌肉一例，EC耳胶和鼻中隔粘骨膜3例，TJ骨水泥1例。另7例术后抽纱条后发现脑脊液鼻漏，经保守治疗行降脑压、抗炎等自愈。无一例并发颅内感染。结论 鼻窦肿瘤手术中应详细检查，发现瘘孔行一期修补术。