胆囊造瘘

　　四、结果　12例平均手术时间55±15分钟,无术中死亡。1例术后4天死于急性肾功能衰竭。余均治愈。均获随访,随访时间1.5～3年。1例经导管造影发现胆总管下端结石,2个月后患者一般情况改善择期施行了胆总管切开取石T管引流术并切除残存胆囊、胆囊管,恢复良好。2例经导管造影显示与胆总管不相通者,拔管后不久窦口愈合。10例B超随访检查,均未能分辨出胆囊残留征象,有3例B超发现胆囊管过长,除1例有右上腹轻度不适感外,余均无自觉症状。

　　讨论

　　三、手术安全、损伤小、并发症少。在胆囊切除或大部切除术中,解剖分离胆囊管并予正确结扎等处理是手术关键步骤之一。在局部炎症水肿严重、粘连重、解剖变异和(或)在如Mirizzi综合征及Mirizzi胆囊的手术中,易致出现损伤血管或胆管而发生并发症。本手术方法不需要完全解剖显露胆囊三角的胆囊动脉、胆总管、胆囊管,从而避免了胆囊切除或部分切除术对胆道及血管可能的误伤。

　　一、避免了胆囊造瘘术需行二次手术的痛苦及危险。急性胆囊炎伴有胆囊壁坏死时,可行部分胆囊切除,留下与肝脏相邻的部分胆囊壁,放一蕈状导管引流,可吸收缝线缝合部分残留胆囊,患者恢复后,经导管造影,如无残石,胆道引流通畅,可拔除导管,对于多数患者,特别是年体老弱者,这一手术已很可靠,不需要再次切除剩余胆囊。我们在此基础上加用对残余胆囊粘膜灭活处理,使其失去分泌粘液的功能,减少了残余胆囊易发生炎症和再生结石的可能性,使手术效果更可靠。

　　老年坏疽性胆囊炎患者,常并发(存)其它严重疾病,全身情况差,不能耐受时间长、出血多的常规胆囊切除术,而胆囊造瘘手术仍有危险性,且病人还需受二期手术之痛苦,这对年老体弱有各种并存病的患者,仍然是个威胁。因此对这类患者,寻找一种既能去除病灶,又能免除病人再次手术的手术方法是值得探讨的课题。我们采用的改良胆囊造瘘术具有如下优点。

　　三、术后处理　术后开放引流2～3周,直至症状消失,体温正常,经导管造影,如无残石,胆道引流通畅,可拔除导管。如果经导管造影显示与胆总管不通,引流量少于每日20 ml者也可拔管

一、一般资料　本组12例,男4例,女8例。年龄67～85岁,平均73岁。其中急性结石性胆囊炎11例,急性非结石性胆囊炎1例,合并胆总管结石者3例,胆囊坏疽穿孔者2例。全部病例伴有严重疾病或并发症,其中中毒性休克6例,糖尿病酮症酸中毒1例,房颤3例,肺心病3例,肾功能不全2例。12例术后均行胆囊病检,证实为坏疽性胆囊炎。

　　二、手术方法　进腹后分离胆囊周围的粘连,探查胆管及周围器官,用生理盐水纱布围于胆囊周围后切开胆囊底部,迅速吸净胆汁及脓液,用取石钳取尽结石,然后由胆囊底部开始,距肝1 cm处用电刀切除大部分游离的胆囊,残留的胆囊粘膜用石炭酸、酒精烧灼或电灼破坏,注意取净可能存在的胆囊管内的结石,以防结石残留。残存胆囊内置蕈状导管引流,用可吸收缝线缝合残留部分胆囊,并于Winslow孔处放置引流。合并胆总管结石者常规探查取石,并放置T形管引流。

　　二、对可能并存的胆道高压、胆管炎起到减压引流作用,有利于胆道炎症的消退,为二次手术创造条件。术后经导管造影可发现可能遗漏或并存的胆道疾患。本组有1例合并中毒性休克患者术前无黄疸,术中见胆总管不扩张,也未扪及结石,采用本方法手术后造瘘管引流胆汁量较多,经造影后发现胆总管下端有一直径约0.8 cm结石,一般情况改善后于术后2个月再行胆总管切开取石T管引流术,术后恢复良好。

　　四、手术方法简便,缩短了手术时间,减轻了手术创伤,有利于患者康复。老年人脏器功能衰减,代偿功能降低,对手术的耐受力极差,手术应以解除梗阻和通畅引流为目的,力争缩短手术时间,减轻手术创伤,避免加重或发生休克。本组手术时间为(55±15)分钟,比常规手术时间明显缩短。